第四节 根据药动学特点合理使用抗菌药
所有抗菌药，除某些口服或局部应用不被人体吸收外，在体内均有吸收、分布及清除排泄的过程，某些药物还可在体内代谢。抗菌药的这些药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。所以，临床医生需熟悉不同药物的药动学特点，视不同程度、不同部位感染制定合理的给药方案。
一．抗菌药物的体内过程
1．吸收
抗菌药物可经口服、肌注、静脉给药，静脉给药药物可直接进入血循环，而口服、肌注需通过吸收入血。一般口服1～2h达血药峰浓度，肌注0.5～1h达血药峰浓度。口服吸收好，生物利用度高达80％以上的药物有头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、氯霉素、克林霉素、多西环素、SMZ－TMP、SD－TMP、氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、甲硝唑、利褔平、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑等，临床上常用。而多数青霉素类、氨基糖苷类、林可霉素、万古霉素、多粘菌素类、两性霉素B等药物口服吸收少。
根据药物吸收的不同特点，治疗不同程度的感染时，需根据病情合理选用抗菌药及给药方法。治疗轻、中度感染时，可针对感染病原体选用口服易吸收的抗菌药。而治疗危重感染时应选用静脉给药，避免口服或肌注影响药物的吸收。
2．分布
大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染全身给药易于控制。除非在厚壁脓腔、脓液粘稠时可考虑局部切开引流或穿刺抽脓后局部给药，在血供差的组织或有生理屏障的部位，如脑脊液、骨、前列腺等药物浓度较低。选药时必须考虑哪些抗菌药在这些部位可达有效药物浓度，尽量选用局部可达有效药物浓度的品种。
以下的抗菌药在相应组织、体液中的浓度超过常见致病菌的抑菌浓度。
（1）骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等。
（2）脑脊液：抗菌药通过血脑屏障的能力差异很大。①氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利褔平等很容易透过血脑屏障；②多数青霉素类药物（如青霉素、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林）、头孢菌素类（如头孢呋新、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢西丁）、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；③氨基糖苷类（如链霉素、妥布霉素、庆大霉素）、苯唑西林、阿莫西林、头孢唑林、头孢噻吩、红霉素等药物在脑脊液中的药物浓度很低，不能达治疗水平；④苄星青霉素、林可霉素类、多粘菌素B、酮康唑、伊曲康唑、两性霉素B、阿奇霉素、克拉霉素等在脑脊液中的药物浓度剂少甚至测不到。前两组在脑脊液中可达有效浓度，因此，中枢神经系统感染时可根据致病菌种类从中选择。如结核性脑膜炎可选用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺；隐球菌性脑膜炎可选用氟康唑、氟胞嘧啶；耐甲氧西林葡萄球菌脑膜炎可选用万古霉素、利福平。第三组药物原则上不应用于中枢感染，必要时，某些品种可考虑鞘内给药或脑室内给药。第四组药物则不予应用。
（3）前列腺：氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等。
3．代谢
某些药物在体内代谢，某些代谢物可保持原有药物的抗菌活性，但某些药物经代谢后，抗菌活性减弱或消失。如氯霉素经肝脏代谢后无抗菌活性；利褔平、异烟肼、磺胺药、头孢噻肟等经体内代谢活性较原药低。这些药物用于严重感染时，往往剂量不能偏低，对肾功能不全而肝功能正常者，药物在体内的积蓄常不明显。
4．排泄
药物主要经肾、肝排泄。大部分药物主要经肾脏排泄，更适用于尿路感染；部分药物由肝胆系统排泄，并可形成肝肠循环，自粪排出部分药物。适用于肝胆系统和肠道感染，口服吸收差的药物大部分经粪排出体外，适用于肠道感染。部分药物还可分泌至唾液、泪眼、痰液、乳汁等。
（1）尿排泄
大多数青霉素类、头孢菌素类药物、氨基糖苷类药物主要经肾脏自尿排泄，因此尿浓度高，为血药浓度的几十倍甚至几百倍，较适用于尿路感染。有些药物虽然不是主要经肾排泄，但也能在尿中达到有效药物浓度，如：大环内酯类、林可霉素、利褔平、磺胺药、呋喃妥因、氟喹诺酮类等。因此，治疗尿路感染可选用药物范围较广，可根据患者病情，结合细菌药敏试验结果合理选用药物。如为单纯性下尿路感染，可首选毒性小、方便口服、价格低廉的药物，如磺胺药、呋喃妥因、氧氟沙星等。
（2）胆汁排泄
大环内酯类、林可霉素类、头孢哌酮、头孢曲松等药物主要或部分经肝胆系统排泄，在胆汁中的药物浓度可达血药浓度的几十倍。氨基糖苷类、氨基青霉素类、广谱青霉素类等药物也能在胆汁中达一定浓度。肝胆系统感染时，可酌情选用上述药物。而氯霉素、头孢唑林、头孢他定、万古霉素等主要经肾排泄，胆汁浓度很低的药物则不宜作为肝胆系统感染的首选药物。
二．抗菌药物的有效组织体液浓度
药物在血液及其他组织体液中达一定浓度才可有效治疗感染。为保证感染部位的组织体液药物浓度达有效水平，血药浓度需达到病原菌最低抑菌浓度（MIC）的2～10倍。药物对细菌的MIC浓度各不相同，故需根据药敏试验结果合理选用抗菌药。
药物达到人体后即开始清除过程。为维持有效药物浓度，一般需多次给药，或持续静脉滴注给药。给药方式也是影响治疗效果的因素之一。
一般来说，半减期长的药物给药间隔较长，反之，半减期短的药物给药间隔也相对较短。但临床上并不简单按半减期给药。青霉素类、头孢菌素类等β－内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素，其杀菌作用取决于血药浓度超过常见致病菌MIC的时间长短。因此，该类药物的日剂量通常应分次给药，使血药浓度超过致病菌MIC的时间尽量长。而氨基糖苷类、氟喹诺酮类等为浓度依赖性抗菌药，其杀菌作用取决于血药浓度的高低，血药浓度越高，其杀菌作用越强。因此，该类药物的日剂量可一次给药。
为有效控制感染，应尽快使药物达有效血药浓度。对于估计在12h仍不能达到有效稳态血药浓度的药物，如磺胺类药物，就需给予首次负荷剂量，即加倍剂量给药。
而某些抗菌药作用一定时间后，即使撤除药物，仍可对细菌产生抑制作用，并可持续一定时间。这种效应即为抗生素后效应（PAE）。如阿奇霉素、克拉霉素等新大环内酯类药物、氟喹诺酮类等药物均有较长的PEA，使用时可延长给药间期。
一般情况下，常规剂量使用抗菌药即可达到预计有效血药浓度，无需监测血药浓度。但对于某些毒性大、有效血药浓度与中毒浓度比较接近，或个体差异大，不容易掌握治疗剂量的药物，或在某些病理情况下，如肾、肝功能损害时，药物清除减慢，容易引起药物蓄积，发生不良反应时，监测血药浓度就显得非常有必要。根据血药浓度可调整给药方案，使血药浓度保持在安全有效的范围内。抗菌药物的可能中毒浓度见表3－4－2。一般调整剂量需测2次，值得注意的是某些药物如氨基糖苷类药物浓度过高更易发生毒性反应。
另外，当病原菌对药物敏感性较差时，也可通过血药浓度检测来调整给药方案，以达到有效治疗浓度。
微生物法测定药物浓度简便，但费时、特异性不强；而免疫法测定具快速、灵敏度高、专一性强等优点，但需专业仪器及试剂，价格较高。
表3－4－2 抗菌药物的治疗浓度及中毒浓度
|
药物 |
可能中毒浓度（mg/L） |
测定指征 |
|
峰浓度 |
谷浓度 |
|
庆大霉素、妥布霉素、奈替米星 |
>10 |
>2 |
重症感染治疗 |
|
阿米卡星、异帕米星 |
>30 |
>5 |
重症感染治疗 |
|
链霉素 |
>40 |
|
|
|
万古霉素 |
>50 |
>10 |
|
|
氯霉素 |
>25 |
>5 |
新生儿、早产儿 |
|
SMZ |
>115 |
|
肾功能减退时 |
|
TMP |
>3 |
|
肾功能减退时 |
|
两性霉素B |
>2 |
|
|
|
氟胞嘧啶 |
>80 |
|
肾功能减退时 |
表3－4－3 常用抗菌药的药物动力学
|
药物 |
剂量 |
给药途径 |
口服吸收率（％） |
血峰浓度（mg/L） |
半减期（h） |
主要排泄途径 |
尿峰浓度（mg/L） |
|
青霉素G |
60万u |
肌注 |
|
6～8 u/ml |
0.6 |
肾、肝 |
600～1000 u/ml |
|
|
40万u |
静滴 |
|
270 |
|
|
|
|
青霉素V |
0.5g |
口服 |
35 |
3～4 |
1.0 |
肾、肝 |
|
|
苄星青霉素 |
120万 u |
肌注 |
|
0.12u/ml |
|
|
|
|
苯唑西林 |
1.0g |
肌注 |
|
2～12 |
0.5～1.0 |
肾、肝 |
600～2000 |
|
|
0.5g |
静注 |
|
43 |
|
|
|
|
氨苄西林 |
1.0g |
肌注 |
|
12 |
1.0 |
肾、肝 |
100～2000 |
|
|
2.0g |
静注 |
|
70 |
|
|
|
|
|
0.5g |
口服 |
40 |
2.5～4 |
|
|
|
|
阿莫西林 |
0.5g |
口服 |
60 |
7.5 |
1.0 |
肾、肝 |
590～2200 |
|
哌拉西林 |
5.0g |
静滴 |
|
100～300 |
1～1.5 |
肾、肝 |
2000～4000 |
|
头孢噻吩 |
0.5g |
肌注 |
|
0.5～10 |
0.5～1.0 |
肾、肝 |
700～3000 |
|
|
2.0g |
静注 |
|
70 |
|
|
|
|
头孢氨苄 |
0.5g |
口服 |
90 |
16～18 |
1～1.5 |
肾 |
1000～2000 |
|
头孢唑林 |
0.5g |
肌注 |
|
5～45 |
1.8 |
肾 |
>1000 |
|
|
1.0g |
静注 |
|
60 |
|
|
|
|
头孢拉定 |
0.5g |
口服 |
90 |
16 |
1～1.5 |
肾 |
2000 |
|
头孢克洛 |
0.5g |
口服 |
50 |
12.4 |
0.8 |
肾、肝 |
900 |
|
头孢替安 |
0.5g |
静注 |
|
51 |
0.72 |
肾 |
|
|
头孢呋辛 |
0.5g |
肌注 |
|
32～40 |
1.1～1.4 |
肾 |
2000 |
|
|
1.0g |
静注 |
|
90～140 |
|
|
|
|
头孢噻肟 |
1.0g |
肌注 |
|
25 |
1.0 |
肾、肝 |
|
|
|
1.0g |
静注 |
|
102 |
|
|
|
|
头孢唑肟 |
1.0g |
静注 |
|
132 |
1.7～1.9 |
肾 |
>6000 |
|
头孢曲松 |
1.0g |
肌注 |
|
55 |
8 |
肾、肝 |
900 |
|
|
1.0g |
静注 |
|
150 |
|
|
|
|
头孢哌酮 |
1.0g |
肌注 |
|
44 |
1.7 |
肝、肾 |
1600 |
|
|
1.0g |
静注 |
|
153 |
|
|
|
|
头孢他定 |
1.0g |
肌注 |
|
37 |
1.7 |
肾、肝 |
3000～4000 |
|
|
1.0g |
静注 |
|
60～83 |
|
|
|
|
头孢特仑酯 |
0.1g |
口服 |
|
1.11 |
0.9 |
肾 |
|
|
头孢他美酯 |
0.5g |
口服 |
50 |
4.1 |
2.2～2.8 |
肝、肾 |
|
|
头孢布烯 |
0.2g |
口服 |
75~90 |
8.9～11.6 |
2`3 |
肾 |
|
|
头孢地尼 |
0.2g |
口服 |
36 |
1.74 |
1.7～1.8 |
肾 |
|
|
头孢泊肟酯 |
0.4g |
口服 |
50 |
3.72～4.5 |
2.4～2.8 |
肝、肾 |
|
|
头孢克肟 |
0.4g |
口服 |
50 |
3～5 |
3.1 |
肾 |
|
|
头孢匹罗 |
0.5g |
静滴 |
|
36.6 |
1.21～1.72 |
肾 |
|
|
头孢吡肟 |
2.0 |
静滴 |
|
126～193 |
2.0 |
肾 |
|
|
头孢西丁 |
1.0g |
静注 |
|
124.8 |
0.7～1.0 |
肾 |
3000 |
|
氨曲南 |
1.0g |
静注 |
|
125 |
1.8 |
肾 |
3000 |
|
亚胺培南 |
0.5g |
静滴 |
|
40 |
1.0 |
肾 |
3000 |
|
美罗培南 |
1.0g |
静注 |
|
54.8 |
|
肾 |
|
|
帕尼培南 |
0.5g |
静注 |
|
27.5 |
1 |
肾 |
|
|
庆大霉素 |
40 |
肌注 |
|
2～6 |
2～3 |
肾 |
200～400 |
|
妥布霉素 |
80mg |
肌注 |
|
3.7 |
2～3 |
肾 |
75～100 |
|
|
2mg/kg |
静滴 |
|
3.1～14 |
|
|
|
|
阿米卡星 |
7.5mg/kg |
肌注 |
|
21 |
1.9～2.3 |
肾 |
170～700 |
|
|
7.5mg/kg |
静滴 |
|
38 |
|
|
|
|
链霉素 |
0.5g |
肌注 |
|
5～20 |
2～3 |
肾 |
70～1000 |
|
氯霉素 |
1.0g |
口服 |
75～90 |
8～12 |
1.6～3.3 |
肝、肾 |
70～150 |
|
|
1.0g |
静注 |
|
10 |
|
|
|
|
红霉素碱 |
0.25g |
口服 |
16～40 |
0.2～1.0 |
1.4～3.0 |
肝、肾 |
5～60 |
|
红霉素 |
0.5g |
静滴 |
|
10 |
|
|
|
|
克拉霉素 |
400mg |
口服 |
50 |
2.2 |
3.7～4.9 |
肝、肾 |
|
|
罗红霉素 |
300mg |
口服 |
72～85 |
9.1～10.8 |
10～13 |
肝 |
|
|
阿奇霉素 |
500mg |
口服 |
37 |
0.4 |
35～48 |
肝 |
|
|
林可霉素 |
0.5g |
口服 |
少 |
0.5～4.0 |
4～5 |
肝、肾 |
68～80 |
|
|
0.6g |
静滴 |
|
19 |
|
|
|
|
克林霉素 |
0.15g |
口服 |
90 |
1～3.5 |
2～2.5 |
肝、肾 |
3～15 |
|
|
0.3g |
静滴 |
|
14.7 |
|
|
|
|
四环素 |
0.25g |
口服 |
20～40 |
0.5～4.0 |
6～10 |
肾、肝 |
60～300 |
|
|
0.5g |
静滴 |
|
6.4 |
|
|
|
|
多西环素 |
0.2g |
口服 |
60～93 |
1.1～3.1 |
18～22 |
肾、肝 |
30～40 |
|
利褔平 |
0.45g |
口服 |
>90 |
4～19 |
2～5 |
肝、肾 |
50～300 |
|
万古霉素 |
1.0g |
静滴 |
|
20～50 |
6 |
肾 |
800 |
|
替考拉宁 |
6mg/kg |
静滴 |
|
25 |
45 |
肾 |
|
|
磷霉素钙 |
1.0g |
口服 |
30～40 |
5.3 |
1.5～2.0 |
肾、肝 |
56～411 |
|
磷霉素钠 |
4.0g |
静滴 |
|
60～195 |
1.5～2.0 |
|
|
|
多粘菌素B |
25mg |
肌注 |
|
0.5～8 |
3.5～8 |
肾 |
40～400 |
|
SMZ |
2.0g |
口服 |
90～100 |
120 |
12 |
肾、肝 |
150～1000 |
|
TMP |
0.2g |
口服 |
90～100 |
2.2 |
12.5 |
肾、肝 |
50～100 |
|
诺氟沙星 |
0.4g |
口服 |
35～40 |
1.5 |
3～4 |
肾、肝 |
98～114 |
|
依诺沙星 |
0.4g |
口服 |
60～89 |
2.8～3.7 |
3.3～6 |
肾 |
200 |
|
氧氟沙星 |
0.4g |
口服 |
98 |
3.5～5.6 |
5～7 |
肾 |
140～200 |
|
环丙沙星 |
0.5g |
口服 |
40～70 |
1.8～2.6 |
3.3～3.9 |
肾、肝 |
|
|
|
0.2g |
静滴 |
|
5.5 |
|
|
300 |
|
甲硝唑 |
0.25g |
口服 |
80 |
6.2(2.5～13) |
6～11.5 |
肾、肝 |
|
|
|
0.5g |
静滴 |
|
20～25 |
|
|
|
|
呋喃妥因 |
0.1g |
口服 |
|
<1 |
0.5 |
肾 |
15～46 |
|
咪康唑 |
0.5g |
口服 |
25～30 |
0.4 |
20～25 |
肝 |
|
|
|
0.5g |
静滴 |
|
2.5～3.5 |
|
|
|
|
酮康唑 |
0.2g |
口服 |
|
3.5 |
6.5～9.0 |
肝 |
|
|
氟康唑 |
0.2g |
口服 |
90 |
10.1 |
37 |
肾 |
|
|
|
0.1g |
静滴 |
|
6.3 |
|
|
|
|
氟胞嘧啶 |
2.0g |
口服 |
80～90 |
30～50 |
5.3 |
肾 |
640～2370 |
|
两性霉素B |
0.37～0.65mg/kg |
静滴 |
|
0.5~3.5 |
18~24 |
代谢、肾 |
1～5 |
|
异烟肼 |
0.2g |
口服 |
>90 |
0.5～1.5 |
1.2～3.0 |
肾 |
|
|
乙胺丁醇 |
15～25mg/kg |
口服 |
70～80 |
3～5 |
3.1 |
肾 |
|
*参考文献：
1． 戴自英，刘裕昆，汪复. 实用抗菌药物学（第2版）.上海科学技术出版社，上海；1998，31－33.
2． 杨藻宸. 药理学和药物治疗学（第一版）. 人民卫生出版社，北京；2000，1507－1640.
第五节 临床主要感染的用药方案
临床主要感染的治疗药物选择在第二节（经验用药）中大多已提到，常见感染疗程可参考表3－5－1。这里简要讲述其他一些重要感染的用药方案。
表 3－5－1 常见感染疗程
|
感染类型 |
一般疗程 |
特殊情况 |
|
败血症 |
体温平稳后7～10d |
有迁徙病灶需更长 |
|
感染性心内膜炎 |
敏感菌感染者4～6周，余6～8周 |
心瓣膜术后感染者至少6～8周 |
|
细菌性脑膜炎 |
流脑5～7d；流感杆菌脑膜炎>10d；肺炎球菌脑膜炎退热后继续用药10～14d；革兰阴性菌脑膜炎>4w |
结核性脑膜炎1.5～2年；隐球菌脑膜炎3月（同时鞘内注射两性霉素B） |
|
社区获得性肺炎 |
7～10d |
有基础疾病、年老者7～14d |
|
院内获得性肺炎 |
至少10～14d |
金葡菌感染根据情况延长疗程 |
|
肺脓肿、吸入性肺炎 |
至少1～2月 |
|
|
脓胸 |
至少2～4周，或至脓腔闭合 |
|
|
下尿路感染 |
急性单纯性尿路感染3～5d |
复杂性尿路感染治疗4~6周，后予小剂量药物控制至少6月 |
|
上尿路感染 |
2～4周 |
|
|
前列腺炎 |
急性前列腺炎至少14天
慢性前列腺炎6～12周 |
对顽固病例宜进一步临床检查、手术切除或抗菌药维持 |
一. 厌氧菌感染
厌氧菌也是引起感染的重要病原菌。由于厌氧菌培养较困难，如果临床上遇到以下情况时，常提示为厌氧菌感染或有厌氧菌参与的混合感染：有吸入性肺炎史；有口腔、腹腔、盆腔感染；有组织腐败基础的感染；常规血培养阴性的感染性心内膜炎；组织内有气体产生或有恶臭的感染；常规培养脓液为无菌，涂片染色却见大量形态一致的细菌；伴有黄疸的败血症；脓毒性血栓性静脉炎并引起多发性迁徙性脓肿；长期应用氨基糖苷类抗生素无效的感染等。
对于厌氧菌感染的治疗，去除厌氧环境比针对病原菌治疗更重要。
1．先应尽快消除厌氧环境，抑制厌氧菌生长。如：局部切开引流，清除坏死组织，必要时甚至予截肢去；妇产科严重厌氧菌感染时，作清宫、甚至予子宫切除；对于浅表的厌氧菌感染，可局部予过氧化氢冲洗；气性坏疽可予高压氧治疗。
2．选用合适的抗菌药。对常见厌氧菌感染，可参考表3－5－2选用药物。常用的抗厌氧菌感染药物有甲硝唑、克林霉素或林可霉素、青霉素、氯霉素、大环内酯类等。但治疗厌氧菌感染的同时，还需考虑到合并需氧菌感染的可能。对于严重的混合感染，必要时也可选用头孢西丁，拉氧头孢、亚胺培南或氨苄西林－舒巴坦等β－内酰胺酶抑制剂复合制剂。
表3－5－2 常见厌氧菌感染的治疗
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感染部位 |
常见感染菌 |
首选药物 |
次选药物 |
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口腔 |
厌氧球菌、真杆菌属、产黑素杆菌属 |
青霉素 |
红霉素、大环内酯类、林可霉素 |
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呼吸系统
（多混合感染） |
消化链球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌属、梭状芽胞杆菌属、脆弱类杆菌 |
林可霉素＋氨基糖苷类 |
氯霉素或甲硝唑＋氨基糖苷类 |
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腹腔
（多混合感染） |
脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌、厌氧球菌 |
甲硝唑或克林霉素＋氨基糖苷类 |
氯霉素＋氨基糖苷类 |
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妇产科
（多混合感染） |
厌氧球菌、类杆菌属、双歧杆菌属 |
青霉素＋氨基糖苷类 |
克林霉素或甲硝唑＋氨基糖苷类 |
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中枢神经系统
（部分混合感染） |
脆弱类杆菌、梭形杆菌、消化链球菌 |
氯霉素＋青霉素（剂量宜大） |
甲硝唑＋青霉素（剂量宜大） |
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伪膜性肠炎 |
艰难梭菌 |
口服甲硝唑 |
口服万古霉素 |
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骨、关节 |
类杆菌 |
林可霉素 |
氯霉素 |
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皮肤软组织 |
产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、厌氧球菌 |
青霉素 |
林可霉素 |
二. 性传播性疾病
性传播性疾病系主要通过性接触传播的疾病。有时也可通过母体传播给胎儿。
这里主要讲述细菌性性传播性疾病。性传播性疾病的抗菌药治疗宜早、足量、全程，其性伴侣应同时接受检查和治疗。
（一）梅毒
梅毒系由苍白螺旋体引起的慢性性传播性疾病。主要通过性传播，也可通过胎盘传给胎儿而发生胎传梅毒。
治疗首选青霉素，普鲁卡因青霉素80万uqd×10～15d；或苄星青霉素240万uqw×2～3次。对青霉素过敏患者可选四环素2g/d、多西环素0.1bid×15d。孕妇、儿童宜选红霉素。治疗心血管梅毒和神经梅毒予青霉素1200～2400万u×10d，为避免赫氏反应可加用泼尼松，于注射青霉素前一日口服醋酸泼尼松5mg qid×3d。
（二）淋病
淋病系由淋球菌引起的泌尿生殖系统感染性疾病，主要通过性传播。孕妇患淋病，新生儿出生时可患淋菌性结膜炎。
对青霉素敏感菌株所致淋病，仍可首选青霉素；对青霉素耐药菌株所致淋病，治疗首选头孢曲松或大观霉素。头孢曲松250～500mg一次肌注，或大观霉素2～4g一次肌注；淋菌性前列腺炎、附睾炎、盆腔炎疗程10d；播散性淋病予头孢曲松1g/d×10d，或大观霉素2g bid×10d；淋菌性前列腺炎也可选择氟喹诺酮类或多西环素，环丙沙星500mg或氧氟沙星400mg一次口服。
（三）非淋球菌性尿道炎
非淋球菌性尿道炎指有尿道炎临床表现，但尿道分泌物查不到淋球菌。多由沙眼衣原体、脲原体所致，少数由滴虫、疱疹病毒所致。
治疗首选多西环素0.1 bid或大环内酯类如红霉素2g/d，也可选用氟喹诺酮类或米诺环素0.1 bid，疗程10d。
（四）软下疳
软下疳系由杜克嗜血杆菌引起的性传播性疾病。
治疗首选阿奇霉素0.5 bid×3d，或头孢曲松1g/d×10d，也可选择红霉素0.5 qid×10～14d、环丙沙星或大观霉素2g bid×10d。
（五）性病性淋巴肉芽肿
性病性淋巴肉芽肿系由沙眼衣原体引起的性传播性疾病。
治疗首选大环内酯类如红霉素0.5 qid×14d，也可选择多西环素0.1 bid×21d。
三. 深部真菌感染
近年来深部真菌感染在临床上明显增多，各种免疫缺陷者的发病率更高，而严重深部真菌感染的死亡率高，可达50%以上，严重威胁患者生命与健康。
深部真菌感染常缺乏特征性，与一般细菌感染难以区别。对具有免疫缺陷等危险因素：如艾滋病，中性粒细胞缺乏或减少者，器官或骨髓移植者，恶性肿瘤、白血病、糖尿病、尿毒症、大面积烧伤者，应用广谱抗菌药、皮质激素、抗肿瘤药、免疫抑制剂者，应用异物、导管等患者，当其抗菌治疗疗效不佳或无效时，应考虑到深部真菌感染的可能。确诊主要靠真菌涂片，培养和病理检查。病理检查具确诊价值。在同一部位重复检出条件致病菌，或在不同部位检出同一种条件致病菌时，可结合临床表现也具临床诊断意义。脑脊液、关节液、胸水、腹水等来自闭锁部位的临床标本中如培养出真菌，其诊断价值大。
认真观察深部真菌感染，仍然可发现某些独特的临床表现。例如：口腔念珠菌感染表现为“鹅口疮”；真菌性阴道炎局部具有豆渣样白带；真菌性肺炎的痰液粘稠可拉成丝；肺放线菌病的痰中含“硫磺颗粒”；胸片中见“肺曲霉球”示肺曲霉病。
及时地诊断与治疗深部真菌感染直接影响其预后，严重感染者延误治疗，其死亡率明显增高。因此，临床上在缺乏真菌培养结果、仅有涂片染色阳性依据时决定投用抗真菌药是一现实并困难的问题。美国西弗吉尼亚大学医院（WVUH）根据真菌感染风险评估（MDRS）计分的方法可能对临床决定用药有参考价值（表3－5－3、3－5－4）。
治疗深部真菌感染的药物有限，具体治疗方案参见第二章第十八节。
表3－5－3 WVUH深部真菌感染的危险因素评估*
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临床危险因素 |
计分 |
|
广谱抗生素治疗≥4天 |
5 |
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胃肠道手术 |
5 |
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中央导管 |
5 |
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入住ICU≥4天 |
5 |
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抗生素治疗4天后，体温仍>38°C |
5 |
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血液系统恶性肿瘤 |
5 |
|
高血压 |
3 |
|
糖尿病 |
3 |
|
留置福氏导管 |
3 |
|
人工呼吸机应用（>2天） |
3 |
|
全肠外营养（TPN） |
3 |
|
粒细胞减少症（<1000 WBC/ul） |
3 |
|
多次入住ICU |
3 |
|
实体瘤 |
3 |
|
创伤 |
3 |
|
外周导管插入 |
1 |
|
实验室危险因素 |
计分 |
|
血培养阳性（<48h） |
5 |
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血中发现致病菌 |
5 |
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血培养：2次以上阳性/4此培养 |
5 |
|
血培养：1－2次以上阳性/4此培养 |
3 |
|
WBC>10,000/mm3 |
3 |
|
血培养多次阳性（≥2天） |
3 |
|
尿菌培养阳性 |
1 |
|
伴污染的阳性血培养 |
1 |
|
痰中见真菌寄植 |
1 |
*：5＝最危险 1＝最少危险
表3-5-4 WVUH的MDRA确定的各种干预阈值
|
医疗措施 |
ICU病人 |
非ICU病人 |
|
立即投用抗真菌药 |
≥40分 |
>25分 |
|
加强监测 |
30－39分 |
15－25分 |
|
维持和监护 |
<30分 |
<15分 |
*以上内容参考：
1. Thomas J G, Madigam M. A retrospective study to evaluate a computer based model for amplifying, 1)early antifungal intervention and 2)microbial detection of patients at risk for fungemia [absract]. Seventh Annual Focus on Fungal Infections; march 13-15, 1997; San Antonio, TX..
2. Thomas J G, Karakiozis J, Metheny R, er al. Multi-risk-factor assessment of critically ill patients through computer-generated decision support: 1)blood cultures positive vs 2)suspected fungemia[abstract]. Eighth Annual Fous on Fungal Infections; March 4-6, 1998; Orlando, FL.
四．伤寒及伤寒带菌者
伤寒是由伤寒杆菌所致的感染性疾病。几十年前，曾予氯霉素治疗取得良效。但随着耐药菌株的出现，氯霉素治疗伤寒的剂量增大、疗程增长，但复发率也增高了。除耐氯霉素以外，近年来耐SMZ－TMP及氨苄西林菌株也有所增加，并出现多重耐药菌，给治疗带来较大困难。尤其在伤寒流行时，耐药菌多见，宜选用氟喹诺酮类或三代头孢如头孢曲松、头孢噻肟。
（一）伤寒的治疗
1．首选氟喹诺酮类：如氧氟沙星0.6 bid或环丙沙星0.2 tid，疗程14d。但孕妇、乳妇及儿童不宜，可用头孢曲松2g qd、头孢噻肟2g bid～tid。头孢曲松、头孢噻肟也可用于治疗耐药菌感染。
2．阿莫西林或氨苄西林，疗程均为14d。也适用于孕妇、乳妇及儿童。
3．也可选氯霉素、复方SMZ－TMP，疗程14天。
（二）伤寒带菌者的治疗
1．阿莫西林或氨苄西林加丙磺舒，疗程6周。
2．氟喹诺酮类：环丙沙星或氧氟沙星，疗程6周。
3．也可予复方SMZ－TMP 治疗4～6周。
4．三代头孢也可用于伤寒带菌者治疗，但价格昂贵，不易推广。
5．必要时，予胆囊切除。
五．结核病
我国是结核病大国，虽然发病率曾一度有所控制，但近年来又有所回升。加之免疫缺陷疾病的推波助澜，抗结核治疗再次收到人们的关注。
（一）抗结核治疗的原则
1．早期诊断、早期治疗：可利于病变吸收消散不留痕迹，也减少传染他人的危险性。
2．正规治疗、联合治疗：无论初治还是复治患者均要联合用药、单一用药往往导致细菌耐药造成治疗失败。必须要联合二种或二种以上的药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。
3．全程：近年来，世界卫生组织大力推广直接监督化疗（Directly Observed Therapy, DOT ） ，即在医务人员的直接督导下完成整个抗结核化疗疗程。世界卫生组织视之为近20年来人类对抗结核病的重大突破。这一方法虽然耗费较多人力物力，但据各地区实施后的初步报告显示，治愈的患者倍增，而且显著减少耐多药结核（MDR－TB）发生的机会。
（二）抗结核化疗方案
抗结核药物有多种，常用的一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等，二线用药有对氨水杨酸、氨硫脲、丙硫异烟胺等，随着耐多药结核杆菌的增多，氨基糖苷类、氟喹诺酮类、新大环内酯类药物也作为抗结核备选药物。
抗结核化疗方案需根据患者不同情况而定，常用的有以下几种方案（表3－5－5）。
表3－5－5 常用抗结核方案
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患者类型 |
常用方案（强化期/巩固期） |
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初治涂阳 |
2HRZE(S)/4HE；2HRZE(S)/4H3R3； |
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初治涂阴 |
2HRZ/4HR；2HRZ/4H3R3；2SHRZE/3HRE；2H3R3Z3/2H3R3(E3) |
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复治涂阳 |
2HRZES/6HRE；2HRZES/6H3R3E3 |
注：S＝链霉素（SM）；E＝乙胺丁醇（EMB）；H＝异烟肼（INH）；R＝利福平（RFP）；Z＝吡嗪酰胺（PZA）；P＝对氨水杨酸(PAS) 复治病人在督导化疗下，疗程结束痰菌仍然阳性者（复治失败）。这类病人多为耐多药结核菌感染，治疗应根据用药史和药敏试验结果，选择相应的敏感药物，制订个体化疗方案。根据实际情况，如有手术适当症可酌情考虑外科手术治疗，以解决排菌的问题。 |
