正确的抗感染思路8

临床上在致病菌不明、病原检查结果尚未获得，或培养阴性时，需根据患者感染的部位、年龄、病史与临床表现特点，结合本地区病原菌的流行病学特点，针对最可能的致病菌种类，按经验疗法确定首选药与替代药。待病原确定后再调整用药方案。必须强调经验疗法针对的是最常见的致病菌，而不是所有可能致病菌。临床医生在重视送检细菌的同时，经常参考经验疗法选用抗菌药是合理用药最实用的方法。经验治疗中的用药方案还应参考当地细菌的具体药敏状况。

表3－2－1 感染性疾病的经验用药
疾病名	相关情况	常见致病菌	首选方案	替代方案
败血症、中毒性休克	新生儿（<1周）	B组链球菌、大肠杆菌、克雷伯菌属、金葡菌、李斯特菌	氨苄西林+头孢噻肟	氨苄西林＋APAG、氨苄西林＋头孢曲松
	新生儿（1～4周）	以上致病菌及流感杆菌、表葡菌	氨苄西林＋头孢噻肟、氨苄西林＋头孢曲松	氨苄西林＋APAG
	儿童，无免疫缺陷	流感杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、金葡菌	头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛	PRSP＋头孢呋辛
	脾切除者	肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌	头孢噻肟、头孢曲松
	成人，无免疫缺陷，原发病灶不明,可能来自腹腔内或盆腔内	阳性球菌、需氧杆菌、厌氧菌	TC/CL、PIP/TZ、IMP、MER	三、四代头孢＋克林或甲硝唑、FQ＋克林
	成人，无免疫缺陷，原发病灶不明,可能来自腹腔内或盆腔内	阳性球菌、需氧杆菌、厌氧菌	若有MRSA：＋万古
	中性粒细胞<500/mm³	多为需氧阴性杆菌（包括绿脓杆菌），次为金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草绿色链球菌	头孢他啶、IMP、MER	APAG＋（APpen或TC/CL或PIP/TZ）、APAG＋头孢他啶
	大面积烧伤	肠杆菌属、金葡菌、表葡菌、粪肠球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌	哌拉西林＋阿米卡星＋万古	头孢他定、头孢哌酮或环丙沙星±APAG
	褥疮	多重感染：化脓性链球菌（A、C、G组）、肠球菌、需氧链球菌、肠杆菌科、假单孢菌、类杆菌属、金葡菌	TC/CL、PIP/TZ 、IMP、MER	环丙或左氟沙星＋克林或甲硝唑
	疖、蜂窝织炎	金葡菌	PRSP：苯唑	头孢唑啉、万古
	吸毒	金葡菌、假单胞菌属	PRSP＋APAG	万古＋APAG
	丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等	A、B、C、G组链球菌（化脓性）	青＋克林	红霉素、头孢曲松＋克林

静脉系感染	静脉导管、外周血管留置针	表葡菌、金葡菌、绿脓杆菌、念珠菌属	万古	若不属于MRSE/MRSA：PRSP或三代头孢＋APAG

感染性心内膜炎	瓣膜性或先天性心脏病	草绿色链球菌、其它链球菌、肠球菌、葡萄球菌	（青或氨苄西林）＋苯唑＋庆大	万古＋庆大
	瓣膜修复术：早期（术后2月内）	表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、类白喉杆菌、真菌	万古＋庆大＋利福平
	晚期：术后>2月	表葡菌、草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌	同上

脑脓肿	原发或邻近器官感染	链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属	三代头孢（头孢噻肟或头孢曲松）＋甲硝唑	青＋甲硝唑
脑脓肿	术后、创伤后	金葡菌、肠杆菌科	苯唑＋三代头孢	万古＋三代头孢

脑膜炎	新生儿(<1月)	B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等	氨苄西林＋头孢噻肟	氨苄西林＋庆大
	1～3月	肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌	氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松	万古＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松
	3月～50岁	肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌	头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松＋万古	MER＋地塞米松＋万古
	>50岁或酒精中毒或衰竭	肺炎球菌、李斯特菌属、阴性杆菌	氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松	MER＋地塞米松
	细胞免疫受损	李斯特菌属、阴性杆菌	氨苄西林＋头孢他啶
	伤后、术后	肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌	万古(明确为MRSA)＋头孢他啶	MER
	脑室脑膜炎（脑室－腹膜腔分流术感染）	表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌	儿童：万古＋头孢噻肟或头孢曲松成人：万古＋利福平
	CSF涂片G⁺球菌	肺炎球菌	万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松
	G^-球菌	脑膜炎球菌	青、氯（青霉素过敏者）	SD、头孢噻肟、头孢曲松
	G⁺杆菌	单核细胞增多性李斯特菌	氨苄西林＋庆大	氯霉素
	G^-杆菌	流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌	头孢他啶或头孢曲松＋庆大	哌拉西林＋庆大霉素

慢性脑膜炎	CSF培养阳性	肺炎球菌	氯霉素或氨苄西林＋青	头孢曲松＋万古
	症状＋CSF中淋巴细胞增多≥ 4W	结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34％）	依病原菌而定，不急于行经验治疗
	HIV感染者	>50岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌	依病原菌而定

会厌炎	儿童	流感杆菌、化脓性链球菌、肺炎球菌、金葡菌	头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松	AM/SB、AM/CL、SMZ-TMP
会厌炎	成人	A组链球菌、流感杆菌	头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松	AM/SB、AM/CL、SMZ-TMP

咽炎	渗出性	A、C、G组链球菌、病毒、传染性单核细胞增多症、白喉杆菌、溶血不动杆菌、肺炎支原体	青、苄星青霉素、	红霉素、口服二代头孢、阿齐霉素、克拉霉素
	膜性	白喉杆菌、奋森咽峡炎（厌氧菌、螺旋体）	抗毒素＋红霉素（白喉杆菌）
	膜性	白喉杆菌、奋森咽峡炎（厌氧菌、螺旋体）	奋森咽峡炎：首选青，次选克林

外耳炎	游泳者	假单胞菌属、肠杆菌科、变形杆菌属、真菌（少）急性感染：金葡菌	滴耳液：两性霉素B+新霉素+氢化考的松急性：双氯西林口服
外耳炎	糖尿病急性恶性外耳炎	假单胞菌属	环丙沙星、头孢他定、头孢吡肟、PIP/SB、哌拉西林或替卡西林+庆大、MER

慢性外耳炎	皮脂溢		滴耳液：两性霉素B+新霉素+氢化考的松+硫化硒

中耳炎	急性渗出性	肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、A组链球菌、金葡菌、肠杆菌科、病毒	阿莫西林、SMZ-TMP、AM/CL、口服头孢、头孢曲松（单剂）	红霉素+SIZ、克拉霉素、阿齐霉素
	慢性中耳炎反复发作	同上	AM/CL、头孢呋辛酯	口服二代头孢
	经鼻气管内插管48h后急性中耳炎	假单胞菌属、克雷伯菌、肠杆菌	三代头孢、头孢吡肟、TC/CL、PIP/TZ、PIP/SB、环丙沙星、MER

急性鼻窦炎		肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、A组链球菌、厌氧菌、病毒、金葡菌	AM/CL、头孢呋辛酯、SMZ-TMP、头孢克罗	青霉素过敏：克拉霉素
慢性鼻窦炎		厌氧菌（类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属）	抗菌药常无效，急性发作同上

支气管炎	婴儿或儿童（<5岁）	病毒	多不用抗菌药
	青少年及成人急性支气管炎	病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌	一般用药方案不定，除非存在肺炎，用抗菌药。
	成人慢支急变(多为合并COPD吸烟者）	病毒、肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌	SMZ-TMP、多西环素、AM/CL、AM/SB、口服头孢、克拉霉素、阿齐霉素、FQ

儿童肺炎	新生儿	病毒、B组链球菌、李斯特菌、大肠杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、沙眼衣原体、梅毒螺旋体	氨苄西林或PRSP＋庆大或头孢噻肟，MRSA：万古＋庆大或头孢噻肟
	1～3月(通常不发热)	沙眼衣原体、病毒、包特菌属	红霉素	克拉霉素
	1～24月	病毒、肺炎球菌、流感杆菌、衣原体、支原体、金葡菌	院内：头孢呋辛	ICU：头孢噻肟＋氯唑西林
	3～5岁	呼吸道病毒、肺炎球菌、支原体、衣原体	门诊病人：红霉素、克拉霉素	院内或ICU：头孢呋辛＋红霉素
	5岁～18岁	支原体、肺炎球菌、肺炎衣原体	红霉素，有肺炎球菌＋头孢呋辛	克拉霉素、红霉素

成人肺炎	成人（任何年龄）	流感杆菌、副流感腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒属	金刚烷胺、金刚乙胺
	社区获得性，门诊，无基础疾患，青年	肺炎球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、流感杆菌	青霉素，氨苄西林±大环内酯类	一代头孢±大环内酯类
	社区获得性，有基础疾病，老年	同上，及革兰阴性杆菌、金葡菌	一、二代头孢菌素±大环内酯类	AM/CL、AM/SB±大环内酯类，FQ±大环内酯类
	社区获得性，需住院	同上	二、三代头孢±大环内酯类，AM/CL或AM/SB±大环内酯类，	FQ±大环内酯类
	社区获得性，需ICU	同上	三代头孢±大环内酯类，FQ±大环内酯类	抗绿脓杆菌头孢、IMP、MER、BL/BLI±大环内酯类
	院内获得性，无危险因素	肠杆菌科细菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌	二、三代头孢、AM/SB、TC/CL	FQ
	院内感染，有危险因素（昏迷、酸中毒、激素、插管等）	肠杆菌科细菌、金葡菌（MRSA）、厌氧菌	三代头孢，BL/BLI	FQ＋氨基糖苷类或克林霉素
	院内感染，需ICU（中性粒细胞减少、机械通气等）	同上，及绿脓杆菌、不动杆菌属、MRSA等	哌拉西林、头孢他定、PIP/TZ、PIP/SB、头孢哌酮/舒巴坦	IMP、MER、FQ＋氨基糖苷类±万古
	院内感染（中性粒细胞<500/mm³）	以上致病菌＋真菌（念珠菌、曲菌）	以上方案，两性霉素B非经验用药，万古非首选
	免疫缺陷	卡氏肺孢虫、支原体、深部真菌、卡波斯基肉瘤、淋巴瘤	SMZ-TMP、氨苯砜＋甲氧苄啶	克林＋磷酸伯喹等

吸入性肺炎	伴/不伴肺脓肿	脆弱类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属	大剂量青、克林	头孢西丁、AM/SB、TC/CL、PIP/TZ、青
急性肾盂肾炎	轻度、门诊病人	肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌	口服FQ	AM/CL、口服头孢
急性肾盂肾炎	住院病人	同上	静脉用FQ、氨苄西林＋庆大、三代头孢、APpen	TC/CL、AM/SB、PIP/TZ

急性单纯性尿路感染		肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌	SMZ-TMP-DS、FQ	口服头孢、呋喃妥因、多西环素、AM/CL、磷霉素
	STD危险因素	沙眼衣原体	多西环素	阿齐霉素
	复发（每年≥3次）	所有以上两项致病菌	复发时SMZ -TMP长期口服

复杂性尿路感染	导管、梗阻、反流、氮质血症、移植后	肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌	氨苄西林＋庆大、PIP/SB、PIP/TZ、IMP、MER	静脉用FQ、万古（阳性球菌青霉素过敏者）

无症状菌尿	学龄前		基于培养加药敏
	孕妇	阴性需氧杆菌、溶血链球菌	前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、口服头孢、磷霉素单用三天
	泌尿科介入，如导尿	阴性需氧杆菌	尿培养，然后SMZ-TMP-DS三天

肾周脓肿	与葡萄球菌菌血症有关	金葡菌	PRSP、头孢唑啉	万古
肾周脓肿	肾盂肾炎基础	肠杆菌科	见肾盂肾炎，复杂性尿路感染

前列腺炎	急性≤35岁	淋球菌、沙眼衣原体	先治疗淋球菌、后按非淋球菌尿路感染治疗或氧氟沙星
	>35岁	肠杆菌科	FQ、SMZ-TMP
	慢性细菌性	肠杆菌科、肠球菌、绿脓杆菌	FQ（环丙、氧氟沙星）	SMZ-TMP

前列腺炎综合征	非细菌性	不明,可能为衣原体、溶脲脲原体	多西环素	红霉素

盆腔炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿		淋球菌、衣原体、粪肠球菌、肠杆菌科、链球菌	氧氟沙星＋甲硝唑、头孢曲松＋多西环素或罗红霉素	头孢西丁＋多西环素、克林＋庆大 AM/CL、AM/SB

胆囊炎、胆管炎、胆道阻塞		肠杆菌科、肠球菌属、类杆菌属、梭状芽孢杆菌属	APpen±甲硝唑、氨苄西林＋庆大±甲硝唑、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、IMP、MER	三代头孢＋（甲硝唑或克林）、氨曲南＋克林

胃肠炎	未成年人及婴儿坏死性小肠结肠炎	大肠杆菌、表葡菌、绿脓杆菌、产气荚膜杆菌	替卡西林＋APAG、三代头孢	万古＋APAG＋克林、氨苄西林+APAG+甲硝唑
	婴儿	致病性大肠杆菌	头孢氨苄、SMZ-TMP	多粘菌素、新霉素、磷霉素
	旅游者腹泻	产毒素大肠杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌、弯曲菌属、阿米巴	FQ＋易蒙停、SMZ-TMP-DS	多西环素
	轻度腹泻（≤3次/日、症状轻微）	杆菌、病毒、寄生虫	流质
	中度腹泻（≥3次/日、有系统症状）	同上	抗动力药
	重度腹泻（≥6次/日、发热、里急后重、脓血、粪便脓细胞）	志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、大肠杆菌0157:H7、难辨梭菌、溶组织阿米巴	FQ	SMZ-TMP-DS、多西环素
	重度腹泻（≥6次/日、发热、里急后重、脓血、粪便脓细胞）	志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、大肠杆菌0157:H7、难辨梭菌、溶组织阿米巴	若近期使用抗菌药，可能为难辨梭菌性肠炎，加：首选甲硝唑、次选万古

肝脓肿		大肠杆菌、类杆菌属、肠球菌、溶组织阿米巴	哌拉西林＋APAG＋甲硝唑	三代头孢或FQ＋APAG，甲硝唑+ IMP或MER

胰脓肿、坏死性胰腺炎		肠杆菌科、肠球菌、金葡菌、表葡菌、厌氧菌、念珠菌	头孢西丁、头孢美唑、TC/CL、PIP/ TZ、AM/SB	IMP、MER

腹膜炎	原发性	肠杆菌科、肺炎球菌、肠球菌、厌氧菌	头孢噻肟、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB	头孢曲松、氧氟沙星
	继发性（肠穿孔等）	肠杆菌科、肠球菌、类杆菌属、绿脓杆菌	阴性厌氧杆菌：克林、甲硝唑，阴性需氧杆菌：APAG、二、三、四代头孢、APpen、氨曲南、FQ，兼顾两者：头孢西丁、头孢美唑、TC/CL、PIP/ TZ、PIP/SB、AM/SB、IMP、MER
	与腹膜透析有关	金葡菌、表葡菌、绿脓杆菌、阴性杆菌、分枝杆菌	万古＋抗绿脓杆菌三代头孢，万古＋APAG、

直肠肛周脓肿		肠杆菌科、类杆菌属、肠球菌、绿脓杆菌	阴性厌氧杆菌：克林、甲硝唑，阴性需氧杆菌：APAG、二代、三代、四代头孢、氨曲南、APpen、FQ 、SMZ -TMP，阴性厌氧、需氧杆菌：头孢西丁、头孢美唑、TC/CL、PIP/SB、PIP/TZ、AM/SB、IMP、MER

蜂窝织炎、丹毒	肢端	A组链球菌、金葡菌	PRSP或头孢唑啉	红霉素、林可霉素、头孢唑啉、AM/CL、阿齐霉素或克拉霉素
	面部	同上	PRSP或同上	一代头孢、万古、AM/CL
	糖尿病合并丹毒	以上致病菌及肠杆菌科、梭状芽孢杆菌	轻：二、三代头孢、AM/CL 重：IMP、MER

外伤感染	无热	多重菌：金葡菌、A组链球菌、厌氧链球菌、肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露于水中：绿脓杆菌、气单孢菌属）	AM/CL、一代口服头孢	红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、克林
外伤感染	发热（败血症）	多重菌：金葡菌、A组链球菌、厌氧链球菌、肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露于水中：绿脓杆菌、气单孢菌属）	AM/SB、TC/CL、PIP/TZ、IMP、MER	PRSP、环丙＋克林

伤口、术后感染	无败血症	金葡菌、A组链球菌、大肠杆菌	口服一代头孢、AM/CL	苯唑±FQ
	败血症	同上	PRSP或头孢唑林＋庆大，TC/CL、PIP/TZ、AM/SB	一、二、三代头孢
	消化道或女性生殖道	以上致病菌＋类杆菌属、厌氧菌、肠球菌、B、C组链球菌	头孢西丁、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、二、三代头孢＋甲硝唑、IMP、MER
产后乳腺炎		金葡菌	PRSP、头孢唑啉	克林

乳腺脓肿	产后	金葡菌	PRSP或头孢唑啉	万古，林可霉素类
乳腺脓肿	非产后	金葡菌、类杆菌属、消化链球菌	克林、苯唑或头孢唑啉＋甲硝唑	AM/CL、AM/SB、万古＋甲硝唑

脓毒性关节炎	<3月（新生儿）	金葡菌、大肠杆菌、B组链球菌、淋球菌	PRSP＋三代头孢	PRSP＋APAG，若为MRSA：万古＋APAG
脓毒性关节炎	儿童（3月~14岁）	金葡菌、化脓性链球菌及肺炎球菌、流感杆菌	PRSP＋三代头孢	万古＋三代头孢

成人急性单关节炎	15~40岁	淋球菌、金葡菌、链球菌	阴性菌：头孢曲松、头孢噻肟	阳性球菌：PRSP
	>40岁，非风关	淋球菌、金葡菌	PRSP＋三代头孢	PRSP＋环丙
	风关	金葡菌、链球菌、阴性球菌	PRSP＋三代头孢	PRSP＋环丙

关节术后、关节腔注射后		表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、败血假单孢菌	万古＋（环丙或氨曲南或APAG或头孢吡肟）	环丙＋利福平、氧氟沙星＋利福平

化脓性滑囊炎		金葡菌、结核分枝杆菌、海分枝杆菌	PRSP	一代头孢或万古或环丙＋利福平

血源性骨髓炎	新生儿（1～4月）	金葡菌、阴性杆菌、B组链球菌	PRSP＋三代头孢	万古＋三代头孢
	儿童(>4岁),病灶常近长骨骨骺	金葡菌、A组链球菌、少见大肠杆菌	PRSP、或加三代头孢	万古，克林＋一代头孢
	成人(>21岁)常累及椎管	金葡菌、各种需氧、厌氧球菌或杆菌	PRSP、头孢唑啉	万古
	镰状细胞性贫血,	沙门菌属	FQ（儿童不用）	三代头孢
	滥用静脉给药、血透	金葡菌、绿脓杆菌	PRSP＋环丙	万古＋环丙沙星
	人工关节	表葡菌、金葡菌	万古＋利福平	利福平＋氧氟沙星

局部骨髓炎	骨折后复位及内固定	大肠杆菌、金葡菌、绿脓杆菌	PRSP＋环丙	万古＋三代头孢
	关节修复术或胸骨切开术	金葡菌、表葡菌	万古＋利福平
	鞋钉刺伤	绿脓杆菌	头孢他啶、头孢吡肟	环丙
	神经缺损、褥疮、周围血管粥样硬化、糖尿病神经病变	多种细菌（阳性需氧、厌氧菌和阴性需氧、厌氧菌）	门诊病人：AM/CL口服重危住院者：IMP、TC/CL、PIP/TZ、氨曲南＋万古＋甲硝唑

慢性骨髓炎		金葡菌、肠杆菌科、绿脓杆菌	无经验治疗，需做细菌培养和药敏，急性发作同血源性骨髓炎

APAG：抗绿脓杆菌氨基糖苷类 APpen:抗绿脓杆菌青霉素

FQ：氟喹酮诺类 IMP：亚胺培南-西司他丁

MER：美洛培南 MRSA：耐甲氧西林金葡菌

MRSE：耐甲氧西林表葡菌 PIP/TZ：哌拉西林-他唑巴坦

PIP/SB：哌拉西林-舒巴坦 AM/SB：氨苄西林-舒巴坦

AM/CL：阿莫西林-克拉维酸 TC/CL：替卡西林-克拉维酸

PRSP：耐酶青霉素 SMZ-TMP-DS：双剂量SMZ-TMP

BL/BLI：β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂

*参考：Gilbert D N, Moellering R C, Sande M A. The sanford guide to antimicrobial therapy, 28^th edition. Antimicrobial Therapy Inc. USA: 1998.

第三节 将最重要的抗菌特性用于临床

合理应用抗菌药是临床用药的重要课题，最主要有两个环节：一是及时正确地明确致病菌，二是选择抗菌谱与抗菌作用、药理特性和不良反应等方面最适合病员的抗菌品种。对于细菌感染，为获得理想的疗效必需采用最佳用药方案，即尽可能选用针对致病菌抗菌作用强，药物达到感染部位浓度高，而不良反应少，价格适宜的品种。

一．选药的常见误区

有的临床医生选用抗菌药只满足于有效就行。习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染，这是最常见的误区。例如，处理甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）感染，选择第三、四代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹酮类等广谱抗菌药。这些药物主要针对革兰阴性菌，虽然对葡萄球菌等革兰阳性菌有效，但作用弱，对大多数病例奏效慢，疗效长，疗效明显不如耐酶青霉素，也不如第一、二代头孢菌素或万古霉素类，遇到危重病例会因此而丧失抢救的时机。临床实践证实，以某些抗菌药的次要特点用于治疗，不会获得最佳疗效。

常见的误区之二，选用药物时偏重考虑对致病菌有无抗菌作用，而忽视药物在感染部位的浓度高低。例如，治疗甲氧西林敏感葡萄球菌脑膜炎，上述对其有效的抗菌药物中耐酶青霉素却难以透过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效水平，无法发挥抗菌活性；而应选择头孢呋新、万古霉素、利福平等对致病菌作用强、在脑脊液中浓度又较高的品种。

常见的误区之三，较少考虑药物的毒性与不良反应及患者具体的生理病理状态。如成年人的流行性脑膜炎可以选用SMZ-TMP，而新生儿、孕妇却应避免选用，以避免核黄疸等严重不良反应或使胎儿致畸。

认为选用价格昂贵的、新品种或进口的抗菌药就可获满意疗效，而不考虑具体的致病原显然是不科学的错误观念。

二，将药物最突出的特性用于临床

如果处理细菌感染，选用的正是针对致病菌具强大抗菌活性、在感染部位的药物浓度高，对患者又是安全的品种，则能获满意疗效。那么各种抗菌药最突出的特性如何确定呢？一般从以下三方面分析，归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性，临床上选用时即可发挥其最突出的特性。

1．独特的抗菌特点。可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他所有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选药；而对耐头孢他定、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又得分别选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐酶氨基糖苷钝化酶的品种。

必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物比较中予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但极容易造成“超级”用药。因为第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类具有类似抗菌谱，完全可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效，而碳青酶烯类用于“病原菌不明的感染”易造成滥用，加速细菌耐药性的产生。深入分析可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对各种纯化酶包括超广谱β-内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床。

2．在感染部位药物浓度高。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平，在选药时必须考虑。

3．对患者安全。特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉烯类抗菌素。但患者若是老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该组药物中引起抽筋等中枢神经系统不良反应发生率显著为低的品种如美罗培南，而不宜选用亚胺培南。

临床上对小儿、老年人及授乳妇宜选用β-内酰胺类抗生素为安全。孕妇可安全选用β-内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。一般肝功能不全者宜选用β-内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类及多粘菌素类。肾功能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄、或在体内代谢率较高的、或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种。

抗菌药的品种繁多，但评价药物时应参考权威专家提供的平行比较的资料或国内外公认的经典专业参考书，力求客观公正，不受任何片面宣传的误导，对各类品种的共同特点及每个品种最突出的特点需有清晰的认识，坚持在临床应用时，选择最符合患者病情需要、具有相应突出抗菌特点的品种。