本类抗菌药为化学合成药，常用的有甲硝唑和替硝唑，现又有奥硝唑应用于临床。早年，这类药物主要用于治疗原虫感染，后因发现其具良好的抗厌氧菌作用而广泛应用于临床，成为治疗厌氧菌感染的重要选用药物。

一．药理特点

1．对厌氧菌、阿米巴、滴虫、贾第鞭毛虫等原虫作用甚强。

2．口服吸收好，组织分布广，能透入脑脊液。直肠给药时血药浓度也可达有效水平。

3．很少发生耐药。

二．主要品种特点及比较

甲硝唑与替硝唑抗厌氧菌作用基本相当。甲硝唑对梭状芽胞杆菌属的抗菌作用略强于替硝唑，替硝唑对厌氧球菌、脆弱类杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑强。两者对真杆菌、产气荚膜杆菌及阴道滴虫的最低抑菌浓度相仿，但替硝唑杀滴虫浓度较低。替硝唑对部分甲硝唑耐药菌株常仍具良好抗菌作用。口服同剂量药物，替硝唑的血药浓度及脑脊液药物浓度更高，消除半减期也较甲硝唑长，不良反应也较甲硝唑少而轻微。至今尚无足够证据说明厌氧菌对甲硝唑明显耐药，而需以替硝唑替代。相比之下，奥硝唑的抗菌作用更强，血药浓度高，半衰期更长，不良反应发生率较替硝唑更低，因此，其前景更佳。

 

表2－16－1 甲硝唑与替硝唑的比较

 

    三．临床适应证

本类药物主要用于厌氧菌及滴虫、阿米巴、贾第鞭毛虫等原虫感染。

1．厌氧菌感染  如治疗厌氧菌引起的腹腔、盆腔感染、牙周脓肿、鼻窦炎、骨髓炎、脓毒性关节炎、脓胸、肺脓肿、脑膜炎和脑脓肿等。如混合有需氧菌感染，需联合其他抗菌药。

2．预防外科术后厌氧菌感染  如盆腔手术、腹外伤手术等。

3．口服可治疗伪膜性肠炎。

4．治疗原虫感染  如阴道滴虫病、肠道及肠道外阿米巴感染、贾第鞭毛虫病、小袋虫病、皮肤利什曼病等。

四．注意事项

    不良反应以消化道反应最常见，如口腔金属味，恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛等。尤以甲硝唑多见。因本类药物有致畸作用，故妊娠早期不宜使用，肝肾功能不全患者慎用，有活动性中枢神经系统疾患者禁用。

    五．主要品种

1．对厌氧菌、阿米巴、滴虫、贾第鞭毛虫等原虫有很强的作用。

2．口服吸收迅速而完全，体内分布广泛，可进入脑脊液。

3．用于治疗厌氧菌感染及原虫感染。

4．消化道反应常见。

       

1．抗菌谱、抗菌作用同甲硝唑。

2．口服药物浓度明显高于甲硝唑，半减期较甲硝唑长。

3．临床适应证似甲硝唑。

4．不良反应较少且较轻微，耐受性较甲硝唑好。

 

1．              抗菌谱、同甲硝唑，抗菌作用更强。

2．              口服药物浓度明显高于甲硝唑，半减期为此类药物最长。

3．              临床适应证似甲硝唑。临床治疗效果更佳。

4．              不良反应发生率少，耐受性较好。

一．磷霉素

磷霉素为化学合成药物。由于其抗菌谱广、与其他抗生素无交叉耐药、与多种抗菌药具协同作用、不良反应少，成为临床常用抗生素。

（一）药理特点

1．抗菌谱广，属繁殖期杀菌剂。对大多革兰阳性（包括MRSA、MRSE）及阴性菌均有中等度抗菌活性。对葡萄球菌属、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属有较高抗菌活性，对绿脓杆菌、变形杆菌属、产气荚膜杆菌、链球菌属、肺炎球菌及部分厌氧菌也有一定活性。

2．细菌对其及其他抗菌药无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染。

3．与β－内酰胺类、氨基糖苷类抗生素合用具协同作用，并可减少细菌耐药的发生。

4．口服可吸收，且不受食物影响。不与血浆蛋白结合。组织分布广泛，肾中浓度高。可通过胎盘，进入乳汁，也可透过血脑屏障。

5．毒性低微。

（二）临床应用：

磷霉素抗菌谱广，抗菌作用中等。单用只适于较轻的感染，严重感染需与其它类药物联合应用。可用于敏感菌所致各种感染及病原菌不明的感染。

口服用于治疗敏感菌所致的轻度感染，如五官科感染、尿路感染、肠道感染、皮肤软组织感染等。革兰阴性菌所致的败血症、骨髓炎、肺部感染、脑膜炎等严重感染予静脉给药，并与β－内酰胺类或氨基糖苷类联合用药。可与万古霉素、β－内酰胺类、利福平或大环内酯类合用治疗金葡菌等革兰阳性菌所致的严重感染。

由于其毒性低，肝肾功能不全者感染可选用。

（三）注意事项

    不良反应轻微，大多为消化道反应，如呕吐、腹泻等，多可耐受。肌注疼痛剧烈，目前基本不用。静滴时对静脉有刺激作用，如属中性制剂则刺激性小。

 

二．夫西地酸

    （一）药理特点

1．为杀菌剂。对革兰阳性菌，如金葡菌、表葡菌作用强大，对产酶金葡菌、耐甲氧西林金葡菌也有良好抗菌活性，腐生葡萄球菌、链球菌属、肺炎球菌、肠球菌等革兰阳性球菌对本品较不敏感。百日咳杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌及产气荚膜杆菌等革兰阳性杆菌对本品也呈敏感。除淋球菌、脑膜炎球菌、难辨梭菌、脆弱类杆菌对本品敏感外，革兰阴性菌多对本品耐药。

2．长期以来，体外试验显示夫西地酸易产生耐药性，故宜与利福平、大环内酯类抗生素合用以减少耐药。但某些国家长期局部用药，也有未呈耐药性显著增高的报导。与夫西地酸青霉素合用可能有拮抗作用。

3．口服吸收好，食物可减少药物吸收。组织体液分布广泛，并可达有效治疗浓度，脓液中可达血浓度的80%左右，但不易透过血脑屏障。蛋白结合率高。

4．毒性低。

    （二）临床适应证

主要用于治疗葡萄球菌属包括耐甲氧西林葡萄球菌所致的各种严重感染，如疖、痈、创面感染、骨髓炎、肺炎、败血症、心内膜炎。特别适用于不能耐受万古霉素或去甲万古霉素的病例。口服也可用于治疗伪膜性肠炎。该品已开始在国内应用，其临床地位应经实际检验。

（三）不良反应

     毒性低微，可见轻微消化道反应。偶见轻微皮疹，静滴偶见静脉痉挛或栓塞。肝功能不全、早产儿、伴黄疸的新生儿慎用。

 

三．创新霉素

（一）药理特点

1．对大肠杆菌、痢疾杆菌和金葡菌有一定的抗菌作用。其他细菌大多对本品耐药。

2．口服吸收良好。药物在体内迅速分布，以肾组织中的浓度为最高。

3．毒性低微。

（二）临床适应证

主要用于大肠杆菌所致的胆囊炎、尿路感染、肠道感染等。

    （三）不良反应

    不良反应以消化道反应为主，其次为皮疹，偶见浮肿。

 

四．新生霉素

（一）药理特点

1．属抑菌剂，抗菌谱与青霉素及红霉素相似。主要对革兰阳性菌具良好抗菌作用。对金葡菌、肺炎球菌作用强，对产酶金葡菌也有作用。对溶血性链球菌作用稍差，肠球菌属多耐药。白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌等呈敏感。除淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌外，其他革兰阴性菌均呈耐药。

2．细菌对其易产生耐药性。

3．口服吸收迅速。体内分布广，但不易透过血脑屏障，蛋白结合率高达95%以上。主要经胆汁排泄，在胆汁中的浓度高。

    （二）临床适应证

主要用于耐药金葡菌所致的轻中度感染，包括肺炎、骨髓炎、皮肤软组织感等，目前已被β－内酰胺类药物所取代。

（三）不良反应

    主要不良反应主要为胃肠道反应、皮疹及发热。嗜酸性粒细胞增多症多见，常伴其他过敏反应。偶有白细胞减少，血小板减少。大剂量用药可致肝毒性。肌注刺激性大，不予应用。静滴时，0.5g需以500ml生理盐水稀释，6h内滴完。肌静注可引起血栓性静脉炎。

 

真菌感染包括浅部及深部真菌感染。近年来，随着免疫抑制疾病发病率增高，免疫抑制剂、广谱抗生素、肾上腺皮质激素使用增多，深部真菌感染率大大增加，且深部真菌感染往往严重危及患者生命健康。但目前仍缺乏高效且安全的抗真菌药物。抗真菌药物主要包括多烯类抗生素及吡咯类等合成抗真菌药。其中，两性霉素B仍是目前治疗深部真菌感染最有效的药物。

一．药理特点

（一）多烯类

主要有两性霉素B，是最重要的抗深部真菌药。主要药理特点：

1．抗真菌谱广，抗真菌作用强。除部分曲霉耐药外，对各种念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、毛霉等都有良好的抗菌作用。

2．组织与体液中分布广，但血药浓度不高，难以透过血脑屏障。

3．多用于严重深部真菌感染。

4．不良反应较突出，包括静滴时出现寒战、高热，肾毒性常见且较严重，低钾血症、肝毒性、过敏、心跳骤停、心律紊乱等时有发生。其脂类制剂不良反应明显减少。

制霉菌素也属多烯类抗生素。对白念珠菌、新生隐球菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌及皮肤癣菌有作用。口服不易吸收，故不用于全身真菌感染。

（二）吡咯类

吡咯类包括咪唑类及三唑类药物。咪唑类药物有酮康唑、咪康唑、克霉唑及益康唑等，三唑类药物主要有氟康唑、伊曲康唑、沃立抗唑等。主要药理特点：

1．抗真菌谱较广，除对曲霉、毛霉作用差外，对多种深部真菌及浅表真菌的作用良好。

2．克霉唑、咪康唑的口服吸收甚差。伊曲康唑的口服不完全，进食可增加药物吸收，其混悬口服液的吸收较好。酮康唑与氟康唑口服吸收完全。

3．药物分布广，在大多组织中可达有效浓度。除氟康唑外，大多品种难以透过血脑屏障。

4．不良反应较少。

（三）其他合成抗真菌药

主要有氟胞嘧啶，其药理特点：

1．抗真菌谱不广，主要作用于隐球菌属和念珠菌属。

2．口服吸收好，组织分布好，能透入炎症脑膜、腹腔、关节腔和房水。

3．单用易产生细菌耐药。

4．不良反应较少。

此外，制霉菌素抗真菌谱也广，对念珠菌属的作用较强，但口服吸收极差。特比柰芬、萘替芬也为较常用的合成抗真菌药，对皮肤癣菌作用较好，主要用于治疗皮肤癣菌病。

二．主要品种特点及比较

两性霉素B是最重要的抗深部真菌药。其抗真菌谱广，抗菌作用强。主要用于严重感染，其疗效确切。但其不良反应尤其肾毒性突出，严重限制其临床应用。近年来，两性霉素B的脂类制剂应用于临床，其不良反应明显减少，但抗菌作用并未减弱，由于其剂量可增大，临床疗效甚至超过传统两性霉素B。供临床选用的两性霉素B脂类制剂有脂质体（L-AmB，AmBisome）、胶质分散体（ABCD）和脂质复合体（ABLC）等(表2－18－1)，其中较为理想的制剂为L-AmB。

表2－18－1  两性霉素B不同制剂的比较

注：以上资料来自不同的研究报道，仅作参考

 

咪唑类抗真菌药中的酮康唑与咪康唑血药浓度较低，氟康唑（fluconazole）的抗真菌谱广，体外抗菌作用似酮康唑，但口服吸收迅速而完全，血药浓度高，蛋白结合率低，组织分布好，可透过血脑屏障，体内抗菌作用较强。既有口服，又有静脉制剂。不良反应较少。该品种在临床使用过程中，真菌对其耐药性已见增长。

伊曲康唑（itraconazole）的抗真菌谱也很广，口服血药浓度低，与食物同服可增加吸收，但峰浓度也仅为0.18mg/L。组织内浓度比血药浓度为高，药物代谢后丧失抗菌活性。不良反应与其它咪唑类品种相似。

伏立康唑国内尚未上市，对曲霉、耐氟康唑与两性霉素B的部分念珠菌和双相型真菌有效。有静脉及口服制剂。口服吸收好，组织分布好，可透入脑脊液。不良反应不突出，主要有视觉异常、肝功能损害及皮肤反应，耐受性较好。

 

表2－18－2 几种吡咯类抗真菌药的比较

 

一．临床应用

1．两性霉素B 

主要用于治疗系统性真菌感染，如念珠菌病、隐球菌病、曲霉病、毛霉病、孢子丝菌病等各种真菌感染。必要时可与氟胞嘧啶联合用药。静脉给药时先给1~5mg试验剂量，以后根据患者耐受情况每日或隔日加量5mg，直至0.6~0.7mg/kg·d的治疗量，最高量一般不超过1mg/kg·d。疗程按感染病种和病情而定，一般1～3月，长至6～24月，累积量为2～4克。其鞘内剂量、药物浓度与给药速度均很严格，成人首量0.05～0.1mg，每周2～3次，每次渐增至0.5mg，不超过1mg，总量约15mg。治疗隐球菌性脑膜炎时，需鞘内给药，常加小剂量激素。

对两性霉素B难以承受的患者，或肾功能不全不宜选用两性霉素B的患者，或两性霉素B疗效不佳者，可考虑选用两性霉素B脂类制剂。其不良反应明显减少，剂量可增至3-5mg/kg·d，故其疗效提高。

2．制霉菌素  

主要用于：（1）口服治疗念珠菌肠炎。（2）制霉菌素甘油外涂治疗口腔念珠菌感染。（3）栓剂治疗阴道念珠菌感染。（4）免疫缺陷者、长期应用广谱抗菌药的、有严重原发基础疾病的患者间断短程口服5-7天，预防念珠菌全身感染。

3．吡咯类 

目前在临床上作为全身用抗真菌药最常用的品种为氟康唑，尤其对念珠菌、隐球菌病有较好疗效，但非白色念珠菌耐药的比例正在增高。其抗菌作用逊于两性霉素B。由于其易透过血脑屏障，可用于中枢神经系统感染。还可用于预防性用药。

伊曲康唑用于深部真菌的适应证在扩大，对少部分曲霉、耐氟康唑的念珠菌有效。该药有口服制剂及静脉制剂，更方便临床应用。

伏立康唑用于治疗侵入性曲霉病，以及对氟康唑耐药的严重侵入性念珠菌病及由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重真菌感染。因其有静脉及口服制剂，并且口服血药浓度高且稳定，故常予续贯治疗。

4．氟胞嘧啶 

氟胞嘧啶单用易产生细菌耐药，对于由隐球菌属和念珠菌属所致的严重深部真菌感染，可先予两性霉素B及氟胞嘧啶联合治疗约两周或至病情稳定，再予吡咯类如氟康唑继续治疗。

深部真菌感染的诊断较困难，具体诊断方法可见第三章第五节。各品种的主要适应证见表2－18－3

表2－18－3  深部真菌感染累及部位及选用药物

 

 

    四．不良反应

两性霉素B的不良反应较突出，包括静滴时出现寒战、高热、头痛、眩晕和血压下降，低钾，贫血，血栓性静脉炎，肝毒性，过敏，心率紊乱，心脏骤停等心毒性及神经系统毒性等，其中肾毒性更为多见。因此用药前常给予解热镇痛药、抗组胺药和少量皮质激素，用药时应密切复查血、尿常规、肝肾功能、血钾、心电图等。肾功能不全者需严格减量慎用，必要时需作血药浓度监测。两性霉素B的脂质体的不良反应明显低于普通制剂。

吡咯类不良反应较少，主要有口服消化道反应，及肝损害、皮疹等。酮康唑对动物有致畸作用。孕妇慎用。

氟胞嘧啶不良反应也较少，主要为口服后消化道反应、过敏性皮疹、抑制骨髓造血、肝毒性、致畸等。

五．主要品种

1．抗真菌谱广，抗真菌作用强。除部分曲霉耐药外，对各种念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、毛霉等都有良好的抗菌作用。

2．组织与体液中分布广，但血药浓度不高，难以透过血脑屏障。

3．多用于严重深部真菌感染。

4．不良反应较突出，包括静滴时出现寒战、高热，肾毒性常见且较严重，低钾血症、肝毒性、过敏、心跳骤停、心律紊乱时有发生。

 

1．              包括脂质体（L-AmB）、胶质分散体（ABCD）和脂质复合体（ABLC）。

2．抗菌作用并未较两性霉素B传统制剂减弱，但其不良反应明显减少，故其剂量可增大，临床疗效可超过传统制剂。

3．总体上更以L-AmB为优。

 

1．对白念珠菌、新生隐球菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌及皮肤癣菌有一定抗菌作用。

2．口服不易吸收，故不用于全身真菌感染。

3．主要局部用于治疗口腔粘膜、消化道及阴道念珠菌病。

 

1．对各种皮肤癣菌均有较强抑制作用，但非杀菌剂。

2．药物对皮肤组织亲和力较高。

3．主要用于治疗各种皮肤癣菌所致的浅部真菌感染。为治疗头癣的首选药物。

 

1．抗真菌谱广。

2．胃酸可帮助药物吸收，与食物同服和餐后服用可增加吸收。

3．口服血药浓度低，故主要用于治疗皮肤粘膜及消化系统念珠菌病。外用治疗浅部真菌病。

4．不良反应较大，目前基本仅予外用。

 

1．抗真菌谱广。

2．口服吸收差。

3．可静脉给药治疗难以承受两性霉素B的深部真菌病，口服用于治疗消化道念珠菌病，外用治疗皮肤癣菌病及皮肤念珠菌病。目前大多外用。

 

1．抗真菌谱广。

2．口服吸收不规则，组织分布广，但代谢快，且代谢产物无抗菌活性。故口服治疗深部真菌病基本无效。

3．目前仅外用治疗皮肤癣菌病和口腔、皮肤、阴道念珠菌病。

 

1．抗真菌谱较广，对除光滑念珠菌、克柔念珠菌以外的念珠菌、隐球菌等深部真菌及浅部真菌均有较好抗菌活性，耐药性见增长。

2．口服吸收迅速而完全。组织分布广泛，可透过血脑屏障。

3．主要用于治疗深部、浅部念珠菌病、隐球菌病，包括隐球菌脑膜炎。也可用作免疫缺陷患者或其他有深部真菌感染危险的患者的预防性治疗，但需掌握适应证。

4．不良反应较少且轻微。

 

1．抗真菌谱广。

2．对浅部、深部真菌均有抗菌作用。

3．口服吸收较少，但食物可增加吸收，其混悬口服液的吸收较好。

4．既往主要用于治疗浅部真菌病，目前也用于治疗包括肺曲霉等深部真菌病，临床治疗经验正在积累中。

 

1．              真菌谱广，对念珠菌活性与氟康唑相似或更高，包括对耐氟康唑的部分念珠菌仍具抗菌作用。对曲霉的体内抗菌活性强于两性霉素B及伊曲康唑。

2．              可口服或静脉使用，口服吸收好，血药浓度高且稳定，组织分布广，能透过血脑屏障。

3．              与氟康唑及伊曲康唑存在部分交叉耐药。

4．              目前主要用于治疗急性侵袭性曲霉病及足分支菌、镰霉感染。国内尚无商品供应。

5．              不良反应相对较少。

 

1．抗真菌谱不广，主要作用于隐球菌属和念珠菌属。

2．口服吸收好，组织分布好，能透入炎症脑膜、腹腔、关节腔和房水。

3．单用易产生细菌耐药。

4．用于治疗念珠菌病、隐球菌病及着色芽生菌病。但对于较严重的感染宜与两性霉素B或吡咯类联合治疗。

5．不良反应较少。偶可抑制骨髓引起白细胞及血小板减少。

 

1．为体外抗钱部真菌药。

2．对皮肤癣菌有较好作用。

3．主要用于治疗皮肤癣菌病。

 

1．为新型皮肤癣菌药物，对皮肤癣菌作用强。

2．口服吸收好，广泛分布于表皮及皮下组织。

3．主要用于治疗皮肤癣菌病。

4．不良反应轻微。

 

 

    造成细菌耐药性加重和抗菌药不良反应增多的原因涉及面很广，就临床应用而言，主要与滥用药物密切相关。不少临床医师的病原学观念淡漠，遇到发热有感染征象的患者，在没有确定是否细菌感染时就立即投用抗菌药；有的依赖有限的广谱抗菌药，来对付常见细菌感染，仅满足临床有效，而不追求疗效最好、不良反应最少的用药方案；有的盲目联合用药；有的未根据患者特殊生理与药理状态来选用有效而安全的用药方案。这些现象均应纠正，坚持规范、合理地使用抗菌药。

针对不同的病原菌选用相应有效的抗菌药是合理应用抗菌药最基本的原则。因此，在投用抗菌药前，应考虑收集必要的标本送细菌培养，以明确致病菌种类；这对重度和中度感染者尤为重要。临床医师应按感染部位规范地采集标本，如怀疑败血症、菌血症、感染性心内膜炎或伤寒时，应在高热、寒战时、从不同部位的静脉多次抽血培养；呼吸系统和尿路感染时，分别作深部痰液培养和中段尿培养；手术时留胆囊壁、阑尾组织、脓腔壁比收集脓液、渗出液、胆汁等更有意义。必要时还需同时作厌氧菌培养。涂片染色查菌往往比培养早获结果。病原菌分离、鉴定后的药敏测定和血清杀菌试验为正确选用药物创造了条件。临床上引起感染性疾病的病原菌多种多样，可引起各系统感染。自人类发现抗菌药以来，绝大多数感染已不再危及人类生命。但每一种抗菌药物都不是万能的，不同的抗菌药有各自特定的抗菌谱，对某些细菌感染有特效、对某些有一定疗效，对某些则完全无效。且随着细菌耐药现象的日趋严重，针对特定致病菌借助药敏测定结果或依据当地细菌的流行病学资料选择合理的抗菌药十分重要。

现就针对临床常见的病原菌如何选择用药作一简单介绍。

临床常见的致病菌有：

1．葡萄球菌属  葡萄球菌按是否具凝固酶而分为金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌（凝固酶阴性）。其中，金葡菌较常见，尤其是近年来，金葡菌感染占院内感染的比例相当高。金葡菌致病性较强，易引起感染扩散，可引起皮肤、软组织感染、败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎、中毒性休克综合征等疾病，表葡菌、腐葡菌致病性较弱，可引起心内膜炎、尿路感染等疾病。金葡菌易对各种抗生素产生耐药，对青霉素耐药已达90％以上，并出现耐甲氧西林金葡菌（MRSA），对各种青霉素包括耐青霉素酶的苯唑西林等及其他β－内酰胺类药物均耐药。

对青霉素敏感葡萄球菌，不产青霉素酶，在大城市仅占10～20％，但在农村基层还占一定比例，仍以青霉素治疗为首选。产酶菌株宜选耐酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等。而MRSA、MRSE（耐甲氧西林表葡菌）则需选用万古霉素、或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素、替考拉宁等。

2．链球菌属  常见有A组溶血性链球菌（化脓链球菌）、肺炎链球菌（肺炎球菌）、草绿色链球菌、B组溶血性链球菌（无乳链球菌）等。前两者致病性较强。A组溶血性链球菌可引起蜂窝织炎、丹毒、猩红热、扁桃体炎、产褥热、败血症、肺炎等；肺炎链球菌是青壮年肺炎的主要致病菌，也是脑膜炎的主要病原菌之一。草绿色链球菌为正常口腔寄植菌，可引起心内膜炎。B组溶血性链球菌可引起新生儿败血症、化脓性脑膜炎等。A组溶血性链球菌、肺炎球菌一般对青霉素高度敏感，草绿色链球菌、B组溶血性链球菌对青霉素也较敏感。所以，对其所致的感染可首选青霉素，但为更有效地治疗心内膜炎，宜与庆大霉素合用，对青霉素过敏的患者，可用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类或林可霉素类替换青霉素治疗。然而近年来耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）在明显增多，国内大城市耐药加中介已达10～60％，部分菌株对二代头孢耐药，对红霉素、SMZ－TMP等呈多重耐药。故对PRSP所致感染可选用三代头孢、氟喹诺酮、β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。若治疗效果仍不理想，则改为万古霉素。

3．肠球菌属  主要为粪肠球菌和屎肠球菌等。肠球菌属对多种抗菌药，包括头孢菌素耐药，目前，又出现了耐万古霉素的肠球菌（VRE）和高耐氨基糖苷类的高耐株（HLAR），对治疗带来很大的困难。肠球菌属对氨苄西林、青霉素、大环内酯类敏感，临床常用氨苄西林、哌拉西林、氟喹诺酮类、红霉素治疗肠球菌尿路感染；氨苄西林、青霉素联合庆大霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素治疗肠球菌心内膜炎、败血症，取得满意的疗效。效果不佳时改用万古霉素，或按药敏试验结果选择用药。

4．奈瑟菌属  主要有淋球菌和脑膜炎球菌。淋球菌感染首选青霉素，但随着耐青霉素菌株（PPNG）的出现，越来越为头孢曲松、氟喹诺酮类及大观霉素等取代。脑膜炎球菌对青霉素及氨苄西林高度敏感，可首选较大剂量青霉素治疗脑膜炎球菌所致的脑膜炎及败血症。也可予二、三代头孢菌素治疗。

5．嗜血菌属  主要为流感杆菌，少见的有副流感杆菌、杜克嗜血杆菌等。流感杆菌易引起会厌炎、支气管周围炎、肺炎、婴幼儿脑膜炎等。由于其对对氨苄西林的耐药性增加，可首选三代头孢如头孢曲松、头孢噻肟等，及阿莫西林－克拉维酸等复合制剂。杜克嗜血杆菌可引起软下疳，首选红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗菌药。

6．埃希菌属  主要有大肠杆菌，为人体肠道正常寄植菌，侵入肠外组织、器官，或入血可引起胆道感染、腹膜炎、败血症、尿路感染、肺炎、脑膜炎等。此外，大肠杆菌的某些血清型可产生肠毒素，引起腹泻、血便、脓血便等。大肠杆菌各菌株对抗菌药敏感性各异，大肠杆菌也是易产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）的主要菌株，且有逐年上升趋势。在未知药敏结果前，根据感染部位、轻重程度用药。如尿路感染、肠道感染，可予SMZ－TMP、氟喹诺酮类、一、二代头孢；中度感染可予哌拉西林、庆大霉素、氟喹诺酮类等；严重的化脓性感染、脑膜炎等可予二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类，效果不明显，可予碳青霉烯类治疗。

7．克雷伯菌属  主要为肺炎杆菌，可引起老年人、免疫缺陷患者肺炎、败血症、尿路感染、脑膜炎等。肺炎杆菌对三代头孢菌素、氨基糖苷类敏感，氟喹诺酮类也对其有较好的抗菌活性。但肺炎杆菌的耐药现象日趋严重，且肺炎杆菌也是产ESBLs的主要菌株。也应根据药敏试验结果用药。对轻、中度感染可予庆大霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类等；重度感染可予三代头孢菌素、β－内酰胺类及酶抑制剂复方制剂，联合氨基糖苷类，或予碳青霉烯类治疗。

8．假单胞菌属  有绿脓杆菌、洋葱假单胞菌等，为条件致病菌。绿脓杆菌为临床常见致病菌，可引起烧伤创面及褥疮感染、肺部感染、尿路感染、败血症等。绿脓杆菌对哌拉西林、头孢他定、头孢哌酮、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类、氨曲南、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等敏感。对轻度感染可选用庆大霉素、妥布霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类等，耐庆大霉素菌株可予阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种替代。严重感染可予三代头孢或哌拉西林联合氨基糖苷类，或予碳青霉烯类药物治疗。绿脓杆菌感染易引起肉芽肿，药物难以渗入，故较重感染治疗应保证有足够的疗程。形成生物膜时疗效降低，此时，可加用大环内酯类等抑制生物膜形成的药物。

9．类杆菌属  临床常见的主要有脆弱类杆菌，为肠道、女性生殖道正常寄植厌氧菌。可引起如阑尾炎、腹腔盆腔感染、败血症、脓毒性血栓性静脉炎，且常与需氧菌一起引起混合感染。可予甲硝唑、克林霉素、哌拉西林、头孢西丁、氯霉素等治疗。严重者可予β－内酰胺类及酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类治疗。

10．其他革兰阴性杆菌  如不动杆菌属、变形杆菌属（奇异变形杆菌、普通变形杆菌）、肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）、沙雷菌属（粘质沙雷菌）等均在临床比较常见。可引起肺部感染、尿路感染、败血症等。可予三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨苄西林、哌拉西林等治疗。

近年来，绿脓杆菌等假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等非发酵革兰阴性杆菌在临床上有所增多。其中碳青酶烯类、头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－三唑巴坦、环丙沙星等对其具较高活性。

其他病原微生物的抗菌药物选择可参考下表。

 

表3－1－1 常见细菌感染抗菌药的选择

      

              APAG：抗绿脓杆菌氨基糖苷类             APpen:抗绿脓杆菌青霉素

              FQ：氟喹酮诺类                          IMP：亚胺培南－西司他丁

              MER：美洛培南                          MRSA：耐甲氧西林金葡菌

              MRSE：耐甲氧西林表葡菌                 PIP/TZ：哌拉西林-他唑巴坦

              TC/CL：替卡西林-克拉维酸                PRSP：耐酶青霉素

AM/SB：氨苄西林-舒巴坦                 AM/CL：阿莫西林-克拉维酸

BL/BLI：β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂

*参考：Gilbert D N, Moellering R C, Sande M A. The sanford guide to antimicrobial therapy, 28^th edition. Antimicrobial Therapy Inc. USA: 1998.