天然四环素类包括金霉素、土霉素、四环素和去甲金霉素。半合成四环素包括多西环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）、甲烯土霉素等。半合成四环素因抗菌作用较强、耐药菌株较少、口服吸收较好、半减期长、用药次数少、不良反应轻，有取代天然四环素的趋势。

一．药理特点

1．为快速抑菌剂，抗菌谱广。不仅对大多数革兰阳性菌与阴性菌具一定抗菌作用，而且对厌氧菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体和某些原虫也有良好作用。对革兰阳性菌的抗菌作用优于阴性菌。

2．抗菌作用以米诺环素为最强，多西环素其次，四环素和土霉素最差。

3．细菌耐药性明显，各品种呈不完全交叉耐药。

4．半合成四环素口服吸收好，受进食影响小。

5．能广泛分布于各组织与体液中，并储存在肝、脾、骨、牙齿中。在胆汁、前列腺中浓度较高，能透过胎盘，可透入脑脊液。

6．主要经肾脏排泄，清除半减期较长。肾功能不全者易在体内积聚，但多西环素仍可安全应用。

7．不良反应较多，除胃肠道反应、二重感染和过敏反应外，尚可引起肝损害、牙齿黄染，影响儿童骨骼生长。孕妇与8岁以下儿童不宜选用。

二．主要品种特点与比较

天然四环素类中临床上以四环素较为常用，可口服，也可静脉给药。金霉素目前只作外用。四环素抗菌谱广，但耐药现象严重，且各品种间交叉耐药。半合成四环素耐药菌株较天然四环素少，抗菌作用较后者强，其中，米诺环素最强，多西环素次之。米诺环素对葡萄球菌的抗菌作用也较强，为该类药物中最强者。半合成四环素口服吸收更好，在组织中的浓度也较高，其半减期长，用药次数少，不良反应也较轻。米诺环素可引起眩晕、耳鸣、共济失调等前庭功能紊乱，司机、高空作业者慎用。

 

表2－11－1 几种四环素类药物的比较

 

二．临床适应证

主要用于布鲁菌病、霍乱、回归热、兔热病、衣原体感染和立克次体病等特殊感染，且为这些感染的首选药。其次用于支原体肺炎、痤疮、酒糟鼻、兔热病、鼠咬热，或与其他药物联合用于炭疽、鼠疫。目前临床上也作为选用药用于性传播性疾病（非淋菌性尿道炎、梅毒、性病性淋巴肉芽肿等）和敏感菌所致的呼吸道、胆道、尿路感染及金葡菌所致的皮肤软组织感染、前列腺炎、产肠毒素大肠杆菌肠炎等。

三．注意事项

不良反应较多。①胃肠道反应，严重者可引起伪膜性肠炎。②肝毒性，大剂量给药、孕妇或伴肾功能不全者更易发生。③肾毒性，肾功能不全者应用天然四环素可加重氮质血症及尿毒症。④学龄前儿童用药可致牙齿黄染，孕妇用药可使胎儿牙齿黄染。⑤抑制胎儿与幼儿的骨骼生长。⑥过敏性皮炎、光敏性皮炎，且呈交叉过敏。⑦耐药菌或与真菌的二重感染。⑧血栓性静脉炎（静滴）、粒细胞减少、婴幼儿颅内压增高、维生素缺乏、中毒性精神病、赫氏样反应等。⑨对动物有致畸作用。

    用药注意：①口服剂量不宜过高，半合成品种可在餐后服用。②避免与制酸剂及含二价、三价阳离子药物同服。③治疗尿感时宜酸化尿液。④肝肾功能不全者不宜选用四环素、慎用半合成四环素。⑤8岁以下儿童与孕妇避免使用，有严重原发病或免疫功能低下者避免使用。

    四．主要品种

（1）    抗菌谱广，除常见革兰阳性菌与阴性菌株外，一些立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型分支杆菌属和阿米巴、螺旋体等均呈敏感。

（2）    口服吸收好。

（3）    主要用于布鲁菌病、回归热、衣原体感染、立克次体病等特殊感染。一般不用于一般细菌感染。

 

（1）    抗菌谱广，与四环素相似，抗菌作用较四环素差，但对肠阿米巴作用较强。

（2）    口服吸收不完全，血药浓度低于四环素。药物在体内分布广泛。

（3）    临床用途似四环素。治疗阿米巴肠炎与肠道感染的疗效较四环素为佳。

 

（1）    抗菌谱同四环素。除对金葡菌外，其抗菌谱作用均弱于四环素。

（2）    目前已不予口服及注射给药，仅外用，作为治疗急性或慢性沙眼及作为结膜炎、角膜炎的辅助用药。

 

（1）    抗菌谱广。抗菌作用较四环素、土霉素强，与美他环素相似。

（2）    口服吸收好。体内过程与美他环素相似。

（3）    临床用途与四环素相似。但目前临床基本不用。

 

（1）    属半合成四环素。抗菌谱广，与四环素同。对溶血性链球菌、肺炎球菌、部分革兰阴性杆菌、霍乱弧菌等的抗菌作用优于四环素，但次于米诺环素。对耐四环素金葡菌等细菌也具一定抗菌活性。

（2）    口服吸收完全，脂溶性高，穿透性强。

（3）    临床适应证同四环素。主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿生殖道感染、胆道感染、痤疮、酒糟鼻等。也用于衣原体、支原体、立克次体等所致的性病、肺炎、立克次体病等。

（4）    对齿色的影响较小，但易致光敏性皮炎。

 

（1）    属于半合成四环素，抗菌谱同四环素，其抗菌作用较其他四环素类药强。部分耐青霉素葡萄球菌、耐四环素肺炎球菌和革兰阴性杆菌对本品呈敏感。对耐甲氧西林金葡菌也有一定作用。

（2）    口服后几乎完全吸收，脂溶性高，组织穿透力较强。

（3）    临床主要用于敏感菌所致的泌尿生殖系统、呼吸道、皮肤软组织感染以及胆囊炎、淋病、非淋球菌性尿道炎、性病性肉芽肿、奴卡菌病、痤疮等，也可用于耐四环素菌株所致的感染。

（4）    前庭功能紊乱发生率较其他品种高，司机、高空作业者慎用。对齿色的影响较四环素小。

 

（1）    属于半合成四环素。抗菌谱与四环素相同。抗菌作用较四环素、土霉素稍强，但次于米诺环素及多西环素。

（2）    口服吸收好，体内吸收过程与地美环素相似，但血药浓度较后者高。

（3）    临床用途与四环素相仿。

 

（1）    属于半合成四环素。抗菌谱与四环素相同。与TMP联合可使其对肺炎球菌、流感杆菌的抗菌作用增强2～8倍。

（2）    药物对支气管、肺组织有特殊亲和力。血药浓度较四环素高而持久。

（3）    主要用于呼吸道感染。

 

氯霉素类主要品种有氯霉素与甲砜霉素。因其对骨髓造血功能具抑制作用，临床应用受限制。

一．药理特点

1．属抑菌剂，抗菌谱广，不仅对多数革兰阴性与阳性菌与厌氧菌具较强作用，且对螺旋体、衣原体、支原体、立克次体等病原也有一定作用。

2．细菌对各品种具完全交叉耐药性。

3．性质稳定，脂溶性强，口服吸收好，组织分布广，可顺利透过血脑屏障及血眼屏障。

4．大部分药物在肝内灭活，肾功能不全者使用较安全。

5．氯霉素对造血系统有肯定的抑制作用，故应严格掌握适应证，不应用于一般的咽痛、呼吸道感染、腹泻、尿路感染等。

二．主要品种比较

氯霉素类主要含氯霉素及甲砜霉素。两者抗菌谱基本相同，但氯霉素对多数肠杆菌科细菌、金葡菌、粪肠球菌和肺炎球菌的作用略强于甲砜霉素，临床疗效也略胜一筹；两者完全交叉耐药；氯霉素可口服，也可肌注、静滴，甲砜霉素则已口服为主；甲砜霉素还具免疫抑制作用；氯霉素的血液系统毒性大，甲砜霉素未有引起再障及灰婴综合征报道。

三．临床适应证

氯霉素曾因其抗菌谱广而广泛应用于临床，但因其具严重不良反应，临床使用明显受到限制，目前，这类药物使用已明显减少。但是，由于其对部分耐氨苄西林流感杆菌菌株仍有较好作用，并易进入脑脊液和眼组织，且具抗胞内菌作用，仍可应用于以下感染：

1．细菌性脑膜炎和脑脓肿，特别适用于耐氨苄西林流感杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌所致者、青霉素过敏者及敏感的需氧与厌氧菌混合所致的耳源性脑脓肿。

2．伤寒及其他沙门菌属感染。

3．细菌性眼科感染。

4．其他感染，如厌氧菌感染、立克次体病、衣原体感染、鼻疽（与链霉素合用）、布鲁菌病、鼠疫、鹦鹉热、气性坏疽等。

不宜用于细菌性痢疾及革兰阴性菌所致的尿路感染。也不轻易用于一般上呼吸道感染、咽痛、腹泻和原因不明的发热。

四．不良反应与注意事项

本类药物不良反应以对血液系统的影响较大，尤其是氯霉素。

1．骨髓抑制，与剂量相关，停药后可恢复。再生障碍性贫血与剂量、疗程无关，大多由口服给药引起。

2．灰婴综合征，多发生于早产儿与新生儿，异常高的血药浓度可引起循环衰竭。

3．视神经炎、视力障碍、中毒性精神病等神经系统反应。

4．皮疹、消化道反应及凝血功能障碍。

因此，使用时需注意：

1．正确掌握适应证。用药前、疗程中定期查血常规。

2．一般成人日剂量不超过2g。

3．早产儿、新生儿不宜选用。妊娠末期及分娩前期产妇慎用，产后一月内哺乳期妇女不宜选用。

4．治疗毒血症严重的伤寒、布鲁菌病、螺旋体所致的感染时，剂量不宜过大，不投用首剂饱和量，以免发生治疗休克。

5．肝肾功能不全时应注意调整剂量。

    五．主要品种

（1）    抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用较对阳性菌强。对各种厌氧菌也有良好作用。此外，对多种细胞内致病原如螺旋体、支原体属、衣原体属均具有相当作用。

（2）    口服吸收迅速，生物利用度高。药物分布广，可渗入各种组织与体液，包括脑脊液、眼组织、胎盘、乳汁中。也能顺利穿透进入细胞内，对胞内病原发挥抗菌作用。

（3）    90％药物在肝内代谢灭活。

 

【琥珀氯霉素】

（1）    抗菌特点同氯霉素。

（2）    在肝脏内水解后释放出游离活性的氯霉素。其水解率极不稳定，故血药浓度变异大，尤其是新生儿。

（3）    临床适应证同氯霉素。

 

【棕榈氯霉素】

（1）    抗菌特点同氯霉素。

（2）    口服后本品在十二指肠经胰脂酶水解为游离氯霉素后吸收，其血药浓度高峰较晚，峰浓度较低。

（3）    临床适应证同氯霉素。由于无苦味，可供儿童服用。

 

（1）    抗菌谱似氯霉素，但对多数肠杆菌科细菌、肠球菌属、金葡菌、肺炎球菌的抗菌作用不及氯霉素。

（2）    与氯霉素呈完全交叉耐药。

（3）    口服吸收完全。药物不在肝内代谢灭活。

（4）    抑制抗体合成，具免疫抑制作用。

（5）    临床适应证同氯霉素，但疗效并不优于氯霉素。治疗淋病的疗效好。曾作为免疫抑制剂用于皮肤移植及外科同种异体移植，但现在多不采用。

（6）    不良反应较氯霉素少。

 

大环内酯类因具大环内酯环基本结构而得名。按其化学结构可分为14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等；15元环：阿奇霉素；16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。

一．药物特点

1．抗菌谱较窄，对需氧革兰阳性菌作用强，对革兰阴性球菌及厌氧菌也有一定抗菌作用。

2．对支原体、衣原体及军团菌等非典型病原体具良好作用为其一大特点。

3．可经消化道吸收。组织分布广泛，但不能通过血脑屏障。

4．不良反应少。尤其是新大环内酯类。

二．主要品种比较

红霉素为大环内酯类抗生素的代表药物，抗菌谱较窄，但对金葡菌、表葡菌、各组链球菌和革兰阳性杆菌作用强，对某些革兰阴性球菌如脑膜炎球菌、淋球菌等也有较好抗菌作用，对流感杆菌作用弱。此外，红霉素对军团菌、胎儿弯曲菌、肺炎支原体、立克次体和衣原体等也有良好作用。但耐药现象已日趋严重。红霉素对胃酸不稳定，口服吸收少，口服后消化道反应多，静脉给药可引起血栓性静脉炎，红霉素酯化物具肝毒性。

麦迪霉素、螺旋霉素与乙酰螺旋霉素、交沙霉素等抗菌作用都未超过红霉素，但胃肠反应减轻，肝毒性甚微，某些品种对厌氧菌作用稍优。柱晶白霉素（吉他霉素）对大部分革兰阳性菌的作用稍次于红霉素，不良反应也稍低，静脉给药的局部刺激作用小。

近年来，新大环内酯类药物如阿齐霉素与克拉霉素已广泛应用于临床。这些药物对流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌的作用明显比传统大环内酯类药物强，对厌氧球菌、脆弱类杆菌以及支原体、衣原体、包柔螺旋体等细胞内病原非典型病原体的作用也明显增强。其中，克拉霉素的抗菌作用更为突出，罗红霉素的抗菌作用与红霉素相仿或稍差，但对支原体、衣原体的作用良好，口服吸收完全。新大环内酯类药物不易被胃酸破坏，故口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度。且因其消除半减期较长，每日服药次数少，服用更方便。新大环内酯类药物的不良反应包括肝毒性低于红霉素。

 

表2－9－1 部分大环内酯类药物比较

 

三．临床适应证

红霉素主要作为青霉素过敏患者革兰阳性菌所致的上呼吸道感染的替代用药。仅用于治疗轻、中度感染。也用于非典型病原体所致的呼吸道感染、非淋球菌泌尿生殖系感染、淋病与敏感菌所致皮肤软组织感染。

由于新大环内酯类药物对流感杆菌的抗菌作用明显强于红霉素，故更适宜治疗呼吸道感染。克拉霉素、阿奇霉素还用于治疗免疫缺陷患者的分枝杆菌、弓形体感染。

大环内酯类药物可与林可霉素类药物竞争作用50s核糖体，产生拮抗作用，故两者不宜合用。

四．不良反应

主要不良反应为消化道症状，以红霉素为突出。新大环内酯类消化道反应明显减少。红霉素静滴时常可发生血栓性静脉炎。红霉素酯化物具肝毒性，但停药后多自动好转，预后良好。孕妇和肝功能不全者不宜予红霉素酯化物。

五．主要品种

（1）    对金葡菌、表葡菌（包括二者部分耐青霉素菌株）、各组链球菌和革兰阳性杆菌的抗菌作用很强。某些革兰阴性菌如：脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、布鲁菌属等也对红霉素敏感，对除脆弱类杆菌和梭杆菌属以外的各种厌氧菌具相当抗菌作用，对军团菌属、胎儿弯曲菌属、某些螺旋杆菌、肺炎支原体、立克次体属及衣原体属也有良好作用。

（2）    对胃酸不稳定，口服吸收少，组织分布广泛，但不能透过血脑屏障。

（3）    作为青霉素过敏患者的替代药物，用于治疗敏感革兰阳性菌所致的上呼吸道感染及非典型病原体所致的呼吸道、泌尿生殖系感染，及鹦鹉热、回归热、Q热、结膜炎、疖、痈等皮肤软组织感染，且为治疗空肠弯曲菌肠炎、军团菌病、百日咳的首选药。

 

（1）    为红霉素－2'－乙基琥珀酸酯。在体内水解释放出红霉素而起作用。

（2）    对胃酸稳定。

（3）    抗菌谱、抗菌活性及临床适应证与红霉素相同。

 

（1）    为红霉素丙酸酯的十二烷基硫酸盐。

（2）    对胃酸稳定，在肠道内被迅速而完全吸收，且不受食物影响。

（3）    抗菌谱、抗菌活性及临床适应证与红霉素相同。

 

【螺旋霉素】

（1）    与红霉素存在部分交叉耐药。

（2）    比红霉素具更长的抗生素后效应（PAE）。体内作用明显强于体外。

（3）    抗菌谱、抗菌活性及临床适应证与红霉素相仿。还可用艾滋病患者的隐孢子虫病、弓形体病的治疗。

 

【乙酰螺旋霉素】

（1）    抗菌谱与螺旋霉素相似，体外抗菌活性较后者弱。

（2）    在体内转化为螺旋霉素，半减期较后者长。

（3）    临床应用指征与螺旋霉素相仿。

 

【麦迪霉素】

（1）    抗菌谱与红霉素相仿，抗菌作用略差。

（2）    不易诱导细菌产生耐药性。

（3）    主要用于革兰阳性菌所致的呼吸道、皮肤软组织及五官科轻、中度感染。

 

【乙酰麦迪霉素】

（1）    抗菌谱与麦迪霉素相似，对大多需氧菌作用较红霉素差，对嗜肺军团菌、溶脲脲原体的作用较红霉素强。

（2）    口服吸收好，且味不苦，适用于小儿服用。

（3）    临床应用指征同麦迪霉素。

 

【吉他霉素】

（1）    抗菌谱与红霉素相仿，对大部分革兰阳性菌的抗菌作用逊于红霉素。

（2）    临床应用指征似红霉素。

（3）    不良反应较少，静脉制剂对局部刺激明显小于红霉素。

 

【麦白霉素】

（1）    为国产麦迪霉素，内含吉他霉素，但其抗菌有效成分含量较低，而抗菌作用较差的白霉素含量较高。

（2）    临床适应证同麦迪霉素。

 

（1）    抗菌谱与红霉素相仿，对A组溶血性链球菌、肺炎球菌、厌氧菌、嗜肺军团军的抗菌活性较红霉素强，对金葡菌、表葡菌、流感杆菌的抗菌活性较螺旋霉素强。

（2）    临床适应证与红霉素相仿。

 

（1）    抗菌谱似红霉素，抗菌活性略差。对厌氧菌作用较好，对脆弱类杆菌的作用优于红霉素。

（2）    药物动力学特性与红霉素相仿。

（3）    临床应用指征与红霉素相仿。

 

（1）    对革兰阳性菌的作用较红霉素略差或相似，但对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用强于红霉素，对肺炎衣原体、肺炎支原体、溶脲脲原体也有较好作用。

（2）    口服血药浓度在大环内酯类中相对最高。

（3）    临床应用指征与红霉素相似。

 

（1）    对革兰阳性菌活性为大环内酯类中最强者。对嗜肺军团菌、沙眼衣原体、溶脲脲原体的作用也为大环内酯类中最强者。对流感杆菌、军团菌、沙眼衣原体、厌氧菌的作用也强于红霉素。

（2）    口服吸收完全。

（3）    除用于治疗敏感病原体所致的呼吸道、皮肤软组织、泌尿生殖系感染外，也可与乙胺嘧啶合用治疗艾滋病患者弓形体脑炎；与阿莫西林、奥美拉唑联合治疗幽门螺旋杆菌感染。

 

【阿奇霉素】

（1）    对金葡菌、肺炎球菌、链球菌的活性略逊于红霉素，对革兰阴性菌的作用增强，对流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、弯曲菌属的作用强于红霉素。对厌氧菌作用似红霉素。对肺炎支原体的作用在大环内酯类抗生素中最强。

（2）    用于院外获得性呼吸道感染、皮肤软组织感染、沙眼衣原体、脲原体所致的泌尿生殖系感染，也可用于单纯淋病的治疗。

      

本类药物化学结构与大环内酯类不同，但抗菌谱相似。包括林可霉素、克林霉素。克林霉素为林可霉素衍生物，其抗菌作用及临床疗效均优于林可霉素。

一．药理特点

1．对革兰阳性菌及厌氧菌作用强，对革兰阴性杆菌都耐药。

2．克林霉素为林可霉素的半合成衍生物，二药抗菌谱相同，但抗菌作用克林霉素强于林可霉素4～8倍，临床疗效优于林可霉素。

3．两者完全交叉耐药。

4．药物能分布到各组织与体液中，尤其在骨、骨髓中的浓度为高，其中以克林霉素的浓度更高，但难以透入脑脊液。药物以经胆汁排泄为主，在胆汁中的浓度高。

5．可引起艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。

二．主要品种比较

克林霉素的体外抗菌作用及临床疗效均明显优于林可霉素。林可霉素口服吸收差，受进食影响大，而克林霉素口服吸收率约为林可霉素的2倍，且不易受食物影响，故口服效果较克林霉素好。林可霉素腹泻与伪膜性肠炎发生率均较克林霉素为高。总体上，克林霉素较林可霉素为优。

 

表2－13－1 林可霉素与克林霉素比较

 

三．临床适应证

由于本类药物对革兰阳性菌及厌氧菌抗菌作用强，临床上主要用于各种厌氧菌或金葡菌等革兰阳性菌引起的各种感染或混合感染，如吸入性肺炎、盆腔、腹腔感染、褥疮所致败血症、牙周炎等。合并革兰阴性菌感染时，可联合氨基糖苷类抗生素治疗。

因大环内酯类药物可与本类药物竞争作用细菌的50s核糖体，产生拮抗作用，故两者不宜合用。

四．注意事项

不良反应以胃肠道反应为主，口服尤其多见，但较轻微，林可霉素发生率明显高于克林霉素。少数腹泻为难辩梭菌引起的伪膜性肠炎，应停药，并口服万古霉素或甲硝唑治疗。肝病患者慎用，孕妇、新生儿不宜选用。林可霉素大剂量快速静脉给药时可引起血压下降和心电图改变，甚至偶可因神经肌肉接头传导阻滞而发生呼吸、心跳停止。2g药物至少以250ml液体稀释，在2h内缓慢滴完。

    五．主要品种介绍

（1）    对金葡菌（包括产酶菌株）、表葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌及草绿色链球菌具很强的抗菌活性。对革兰阴性需氧杆菌都耐药。对各种厌氧菌、脆弱类杆菌和其他类杆菌属、梭杆菌属及大多数放线菌属具良好抗菌活性。除人型支原体、沙眼衣原体对本类药物敏感外，其他支原体、衣原体耐药。

（2）    口服吸收差，易受进食影响。组织分布广，胆汁、粪便中浓度高，易引起肠道菌群失调。

（3）    用于各种厌氧菌及金葡菌等革兰阳性菌引起的呼吸道感染、腹腔感染、女性盆腔感染、褥疮有关的败血症。也可替代青霉素和甲硝唑治疗牙周性颌面部感染。若合并革兰阴性杆菌感染时，需合用氨基糖苷类抗生素。

（4）    腹泻、伪膜性肠炎的发生率明显高于克林霉素。

 

（1）    抗菌谱与林可霉素相同，但抗菌作用强于林可霉素4～8倍。

（2）       口服吸收明显优于林可霉素，且受进食影响小，口服较林可霉素更适宜。

（3）       临床适应证与林可霉素相仿。

（4）       不良反应特别是腹泻及伪膜性肠炎发生率较林可霉素低。